医疗质量安全核心制度要点：患者家属涂改30多处

案情简介

病人王某，男，80岁，因感冒一天加重到中诊所处入院诊治，西医确诊：咽痛、外感咽痛、风寒型；中医确诊：急性脑炎、脑中风后遗症、糖尿病、高血糖病。出院第3日上午4时20分，病人病况动怒，喘气、心跳骤停，救治无效，于当天10时许死亡。病人家属觉得中诊所在对病人在救治过程中举措不力，向卫生局投诉，卫生局打印了病人的病案（以下称《卫生局病案》）。十月后病人家属打印了病案（以下称《医院病案》），经对比两套病案后发觉《医院病案》上涂改30多处，患方遂控告到法庭。仲裁中诊所对此的解释为：卫生局把病历打印后，诊所在病历归档时初审发觉“愈后不良”中的“愈”写错了，就更正为“预”，那时修改人员有点紧张，踢翻了墨射手，三测表被淋湿，因此就对照病历又再次填写了三测表，后将原件丢掉。法官委托司法鉴别中心进行司法鉴别，患方觉得诊所违规更改、伪造、篡改病历30多处，病历不真实、不能作为司法鉴别送检材料及证据进行司法鉴别，司法鉴别中心将委托鉴别退还，难以鉴别。 #

法律浅析 #

病历是处理医疗争端最直接、最重要的书面证据，病历是指医护人员在医疗活动过程中产生的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊脉历和入院病历。病历归档之后产生病案。在医疗争端争提案件中，病历作为最原始的医疗文书资料，常常是医患双方关注及争辩的焦点，只是法庭作为责任判断的重要根据之一。医疗品质安全核心机制要领明晰规定，医疗机构病历抒写应该做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明晰病历抒写的格式、内容和期限；推行电子病历的医疗机构，应该推行电子病历的确立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理体制；医疗机构必须保障病历资料安全，病历内容记录与更改信息可溯源。

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病历抒写过程中，难免出现疏漏等须要更改之处，医疗机构对于病历的更改，应严苛根据《病历抒写基本规范》《中医病历抒写基本规范》的要求进行，病历抒写过程中出现错字时中医病历书写范文，必须用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并标明更改时间，更改人签名。不得选用刮、粘、涂等方法掩藏或消除原先的笔迹。对于电子病历的更改则要遵守《电子病历应用管理规范（试行）》的规定，电子病历系统必须设置医护人员抒写、审阅、修改的权限和期限。见习医护人员、试用期医护人员记录的病历，必须由具备本医疗机构执业资格的上级医护人员审读、修改并予确认。上级医护人员审读、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统必须进行身分辨识、保存历次操作痕迹、标记精确的操作时间和操作人信息。医护人员选用身分标志登陆电子病历系统完成抒写、审阅、修改等操作并给予确认后，系统必须显示医护人员姓名及完成时间。使得电子病历在归档后原则上不得更改，特殊状况下确需更改的，须经医疗机构医护部委批准后进行更改并保留更改痕迹，实践中还应保存好医护部委批准的手续，防止在仲裁中因未能举证举证将己方陷于不利的地位。

《侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下述情形之一的，推定医疗机构有过失：（一）遵守法律、行政法规、规章以及其他有关诊治规范的规定。病历是医疗机构对病人进行诊治的原始资料，禁止医护人员随便进行更改，确需更改时要严苛根据病历抒写规范的要求进行，本案中的病历中出现了30余处修改，且三院又没有保留修改前的原件，出现了两套不同的《病案》。诊所这一做法，直接造成法官对其病历的严厉性、真实性形成声讨。《侵权责任法》第六十一条规定：“医疗机构及其医护人员必须依照规定填写并妥善保管入院志、医嘱单、检验报告、手术及全麻记录、病理资料、护理记录、医疗成本等病历资料。”由于诊所出具备两套《病案》，其真实性难以确认，使得司法鉴别难以进行，其在仲裁中承当过失责任是不可防止的。 #

法庭裁定 #

二审裁定觉得：病案是很重要的原始资料，禁止任何人涂改、伪造、隐匿和收缴，医护人员觉得确有必要对病案进行追授或补充时，只好另写病史记录。中诊所对病人的诊程过程中对病案上的《三测表》进行了涂改，与《卫生局病案》中的《三测表》对比以后出现30余处修改，且又没有保留修改前《三测表》原件，出现了两套不同的《病案》，真实性难以确认，导致难以进行司法鉴别。所以，中诊所必须承当全部责任，索赔患方医药费、丧葬费、死亡赔付金等13万余元，精神损害安抚金8亿元，共计人民币21万余元。

双方不服提起再审，患方觉得精神损害安抚金索赔较低，诊所觉得病人80岁高龄，既往有高血糖、脑中风、脑淤血、糖尿病及反复脑部传染史等后遗证。病人出现发烧又拖延一天没有及时就诊，病况加重才就诊，这是最终救治无效死亡的直接成因。再审法庭觉得再审认定事实清楚中医病历书写范文，但病人死亡对其家属导致精神伤害较大，裁定诊所索赔精神损害安抚金9亿元，其余维持原判，共计赔款患方人民币22万余元。

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（本文系医法汇原创，按照真实案例翻拍，为保护当事人隐私均选用化名）

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