北京市医保局关于印发国家基本医疗保险和生育保险药品目录的通知

京社保发〔2023〕5号

各区医疗保障局、人力资源和社会保障局，武汉经济技术开发区社会事业局，各定点医药机构：

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为贯彻落实《国家社保局人力资源社会保障部关于印发〈国家基本医疗寿险、工伤寿险和生育寿险药械目录（今年）〉的通告》（社保发〔2023〕5号）要求，逐步保障本市参保人员的服药保障水平，规范本市基本医疗寿险、工伤寿险和生育寿险服药支付管理，市社保局、市人力资源社会保障局制订了《北京市基本医疗寿险、工伤寿险和生育寿险药械目录（今年版）》（以下简称《药品目录》）。现就有关事项通告如下：

一、《药品目录》有关要求

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（一）本次目录调整严苛执行国家有关规定，根据《国家基本医疗寿险、工伤寿险和生育寿险药械目录（今年）》中的药械及支付范围执行。

（二）《药品目录》分凡例、西药、中成药、协议期内磋商药械（以下简称磋商药械）和草药药材五部份。其中药物、中成药和磋商药械部份选用准入法，规定基金准予支付学费的药械；草药药材部份列举单味或复方均不予支付学费的、单味不予支付学费在复方中合理使用可支付学费的中药药材及草药两部份。

（三）磋商药械和竞价药械执行全省统一的社保支付标准。对于竞价药械，实际市场售价超过支付标准的，超过部份由参保人员承当；实际市场售价高于支付标准的，根据实际售价由社保基金和参保人员分担。磋商药械中的阿兹夫定片和清热降火颗粒新的社保支付标准自2023年4月1日起推行。

（四）合同有效期内，若磋商药械或竞价药械存在《药品目录》未载明的尺寸需列入社保支付范围，应由企业向国家社保局提出申请，按国家社保局确定支付标准执行。合同期内如有与磋商药械同通用名的药械新上市，其挂网报价不得低于磋商确定的同型号社保支付标准。 #

二、本市有关新政调整 #

（五）恶性脑瘤急诊治愈、再生障碍性肾炎、肾透析等急诊特殊病服药报销范围中的“一般营养品（XV06）”调整为“肠内营养剂(XV01)和其他营养剂（XV02）”。 #

（六）重性精神病急诊特殊病服药报销范围中的“苯二氮卓衍生物（）”和“苯二氮卓类相关抗生素（）”调整为“苯二氮?衍生物（）”和“苯二氮?类相关抗生素（）”。 #

（七）国家新版社保药械目录中属于急诊特殊病服药报销范围的，根据药械分类列入本市对应的急诊特殊病服药报销范围;提高“奥法妥木类克肌注液”和“富马酸二乙酯肠溶糖浆”纳入“多发性硬化”本市急诊特殊病症药械报销范围；提高“曲前列尼尔肌注液”纳入“肺动脉高压靶点医治”本市急诊特殊病症药械报销范围。

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（八）“利司扑兰服用滤液用散”等11种药械（参看附件3）提高列入急诊按固定比列支付药械范围，城镇员工基本医疗寿险基金按80%支付，城乡市民基本医疗寿险基金按70%支付2023国家基本药物目录，社保基金支付部份列入入院成本累计，封顶线按住院标准执行（试行）。

三、工作要求 #

（九）社保药械目录调整和国家磋商药械落地推行，是贯彻落实党中央、国务院布署要求、提高参保人员服药保障水平、促进临床技术进步的详细举措。各相关部委要高度注重，增加认识，着力做好有关落实工作，保障社保药械目录调整工作平缓衔接，逐步提高广大参保人员的荣获感。

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（十）招采部委要在2023年2月末前将磋商药械在集中采购平台上直接挂网。磋商药械的挂网售价不低于支付标准。参与目录准入竞价的企业，在支付标准有效期内，其竞价药械挂网售价不多于参与竞价时的价格（详细企业、药品及价格按国家社保局通告执行）。

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（十一）各定点医药机构要按照社保药械《药品目录》调整状况，对本单位服药目录进行调整和优化。各定点医疗机构要及时开展专门的药事管理大会，做到“应配尽配”。对于暂时未能列入本医疗机构但临床确有需求的磋商药械，可列入临时采购范围，健全蓝色通道，简化程序、缩短周期、及时采购。对于暂时未能搭载的药械，要构建完善处方流转模式，提高药械可及性。要建立内部管理机制，强化临床服药行为监管，规范医疗服务行为，将合理使用的磋商药械单列，不列入医疗机构药占比、次均成本等影响其落地的考评指标范围，不得以社保支出控制、医疗机构服药目录人数限制等为由影响新磋商药械的搭载、使用，保障临床服药需求。 #

（十二）各医疗寿险经办机构要依据《药品目录》调整状况及时调整更新社保信息系统，采取有效举措，做好参保人员医药开销初审对账工作，加大对新增药械和磋商成功药械成本检测和统计剖析。结合磋商药械使用状况，确保基金安全的前提下，合理调增定点医疗机构社保支出，减少医疗寿险基金使用效率。各医疗寿险、工伤寿险经办机构要强化社保定点医药机构、工伤医疗机构和伤残复健机构合同管理。要将医药机构合理搭载使用《药品目录》内药械的状况列入合同内容，积极推进新版目录落地执行。 #

（十三）各区医疗保障局、人力资源和社会保障局、各定点医药机构2023国家基本药物目录，在工作中遇有问题，要及时妥善处理。遇有重大问题，及时向广州市医疗保障局、北京市人力资源和社会保障局报告。 #

（十四）本通告自2023年3月1日起执行。 #

广州市医疗保障局

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上海市人力资源和社会保障局

2023年2月16日 #