RDC/TMD分类及诊断标准（forTMD，RDC）

本文发表于:中华口腔医学刊物,2023,52(6):374-376

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DOI:10.3760/cma.j.issn.1002?0098.2023.06.010 #

颞下颌髌骨失调病（，TMD），国际上已有诸多分类方式。1991年，在台湾国立牙科研究院（of，NIDR）捐助下，台湾芝加哥学院F.和Linda博士负责起草了TMD研究用分类及确诊标准（forTMD，RDC/TMD），并于1992年即将发表，被国外外专家普遍接受。该分类包括两部份颞下颌关节紊乱分类，轴Ⅰ为临床确诊，轴Ⅱ为头痛、功能障碍和心理状态评价。这一分类将临床罕见的部份确诊，如腹肌疾患的肌抽搐、肌炎和肌痉挛等排除在TMD此外，这种胸肌疾患的症状、病理模式和临床表现均与TMD有较大不同，现在尚无准确的确诊标准。 #

国外最早于1962年，张震康和曾祥辉在治疗和小结166例TMD的基础上，提出将TMD分成两大类：一类为颞下颌肘部功能性疾患，包括肌功能紊乱、肌抽搐、肌痉挛等若干型；另一类为颞下颌肘部器质性疾患，包括骨肘部炎、风湿性滑膜炎、髁突良性肥厚、髁突骨瘤等若干型；并分别于1973、1977、1997和2005年进行修订。2005年马绪臣和张震康参考RDC/TMD分类及确诊标准，结合其课题组研究结果、临床经验以及我国TMD临床工作的实际状况，提出了我国TMD分类及确诊标准。 #

2000年后，国际牙科研究学会（for，IADR）多次召集专题座谈会对RDC/TMD进行修订，非常是2010至2012年其间；最终于2014年公布了基于病症问卷和临床检测的常见TMD分类及确诊标准（forthemostTMD，DC/TMD），即DC/TMD分类及确诊标准。英文版DC/TMD分类及确诊标准以及相应评价工具由笔者和美国专家UJin.Yap共同主持翻译完成，并于2023年在RDC/TMD国际联盟网站（?/）公布，供专家免费下载，其中确诊评价工具包括TMD病症问卷、临床检测表、检查指令、诊断标准以及轴Ⅱ的慢性背痛等级量表、下颌功能受限量表、患者健康问卷9（忧郁情绪）、广泛性恐惧症量表（?7，GAD?7）、患者健康问卷15（躯体化病症）等评价量表。现将DC/TMD分类及确诊标准简略介绍如下。

一、DC/TMD分类及确诊标准 #

DC/TMD分类及确诊标准将TMD临床确诊分为两大类。第Ⅰ类为头痛性疾患，包括胸肌痛（局限性肌痛、肌肌腱痛、牵涉型肌肌腱痛）、关节痛和TMD呕吐。第Ⅱ类为髌骨疾患，包括可复性滑膜盘移位、可复性滑膜盘移位伴绞锁（简称髌骨盘绞锁）、不可复性滑膜盘移位伴开口受限、不可复性滑膜盘移位无开口受限、退行性滑膜病和肘部半脱臼。 #

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头痛性疾患：

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（1）腹肌痛（敏感度0.84，特异度0.95）：病程或病状为左侧或右侧颈部、太阳穴、耳内或耳前区域头痛，下颌运动时（如张嘴、说话、咀嚼、咬牙等）肿胀加重。临床检测确认吞咽肌部位肿胀，胸肌触诊或最大开口时吞咽肌部位有熟悉的背痛。胸肌痛还可逐步细分为局限性肌痛、肌肌腱痛和涉及型肌肌腱痛：①局限性肌痛，头痛局限于受压区域；②肌肌腱痛，头痛表现为放散痛，即头痛放散至受压区外，但不是涉及痛（头痛不少于该胸肌边界）；③牵涉型肌肌腱痛，头痛表现为涉及痛，即头痛扩充至该腹肌边界外的其他部位。

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（2）髌骨痛（敏感度0.91，特异度0.96）：病程或病状为左侧或右侧颈部、太阳穴、耳内或耳前区域头痛，下颌运动时（如张嘴、说话、咀嚼、咬牙等）肿胀加重。临床检测确认颞下颌肘部区胸痛，肘部区触诊或下颌运动（大张口、前伸、侧方运动）时有熟悉的背痛。 #

（3）TMD疼痛（敏感度0.83，特异度0.86）：病程或病状有包括脸部前额部位的疼痛，下颌运动时（如张嘴、说话、咀嚼、咬牙等）肿胀加重。临床检测确认颞肌区疼痛，颞肌触诊或下颌运动（大张口、前伸、侧方运动）可导致颞部熟悉的背痛。

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颞下颌肘部疾患： #

（１）可复性滑膜盘移位（敏感度0.33，特异度0.94）：病程或病状有髌骨响声，或检测时病人报告有髌骨响声。临床检测显示开闭口运动时均有弹响，或开口或闭口及侧方或前伸运动时有弹响。

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（2）可复性滑膜盘移位伴绞锁（敏感度0.46，特异度0.97）：病程或病状有髌骨响声，现在存在开口时一过性滑膜封住。临床检测开闭口运动时均有弹响，或开口或闭口及侧方或前伸运动时有弹响；若检测时出现髌骨绞锁，则在手法辅助下可以开口。 #

（3）不可复性滑膜盘移位伴开口受限（敏感度0.80，特异度0.97）：病程或病状曾有过下颌封住或卡住（包括短暂的封住或卡住），现在有髌骨封住伴开口受限，影响排尿。临床检测被动开口度 #

（4）不可复性滑膜盘移位无开口受限（敏感度0.54，特异度0.79）：病程或病状曾有过下颌封住或卡住（包括短暂的封住或卡住），之前有髌骨封住开口受限及影响排尿史。临床检测被动开口度≥40mm（包括牙齿覆HE）。

（5）退行性滑膜病（敏感度0.49，特异度0.86）：病程或病状有髌骨响声，或检测时病人报告有髌骨响声。临床检测下颌运动（开闭口、前伸或侧方运动）时有磨擦音（破碎音）。 #

（6）髌骨半脱臼（敏感度0.98，特异度1.00）：病程或病状曾有大张口后下颌封住或卡住（包括短暂的封住或卡住），没有手法帮助没法闭口。若检测时出现髌骨半脱臼，则需手法辅助复位。

二、DC/TMD分类及确诊标准的临床适用性

DC/TMD分类及确诊标准是一种基于病症问卷和临床检测的临床确诊工具，仅借助病程和临床检测（口颌功能）做出初步判定，不依赖影像学检测或其他辅助检测，所以适宜于广大口腔医师，非常是基层或医院的口腔医师。遇见TMD病人时颞下颌关节紊乱分类，可依据DC/TMD分类及确诊标准作出相对精确的分类确诊。各项分类确诊的特异度较高，阐明当病人病程和临床检测符合DC/TMD分类及确诊标准时，做出的确诊是靠谱的。

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单凭临床查体，没有影像学资料，其确诊的精确性本来都会遭到非议。DC/TMD部份分类的确诊敏感度较低，如可复性滑膜盘移位的确诊敏感度是0.33，不可复性滑膜盘移位无开口受限的确诊敏感度为0.54，退行性滑膜病的确诊敏感度为0.49，也即有相当一部份病人可被漏诊。诸如，病人临床检测显示仅有开口弹响，按照DC/TMD分类及确诊标准不能确诊为可复性盘前移位，需通过MRI检测能够诊断。再例如退行性滑膜病（又称骨肘部病），常通过X线影像确诊，临床依据是否有磨擦音或破碎音确诊，仅能发觉一小部份病患。为此，要精确全面确诊或最终确诊，有时应当结合照像学检测结果。 #

三、DC/TMD分类及确诊标准的亮点及存在的问题 #

众所周知，有相当一部份TMD病人存在显著的心理问题，非常是吞咽肌酸痛病患。笔者近些年研究显示，TMD病人常常还存在与心理紧密相关的睡眠障碍问题。马绪臣和张震康指出，随着我国颞下颌肘部病学学科的发展以及愈来愈多的不同级别、不同专业的口腔医师都应当面对TMD的事实，早日推出TMD双轴确诊标准是十分必要的。在确定治愈方案前，应选用TMD双轴确诊方式对病人进行躯体癌症和精神心理情况的全面评估。这对患有慢性背痛、病程迁延的病人更有必要。但RDC/TMD分类及确诊标准用病症自评量表90（90，SCL?90）评价病患精神心理情况，而SCL?90量表较复杂，需经过专业轮训，通常口腔医师很难胜任这项工作。实际上，RDC/TMD双轴确诊并未在临床得到推广应用。而DC/TMD最重要的一大亮点，就是推荐了相对简略的几个量表取代SCL?90量表。用病人健康问卷9评价忧郁情绪，GAD?7评价恐惧，病人健康问卷15评价躯体化病症，口腔临床医师经过简略轮训后才能应用。 #

无论是心理评价、还是临床检测项目和确诊标准，DC/TMD分类及确诊标准都比RDC/TMD更简略有效，以便临床推广，也更适于广大口腔医师，非常是非TMD专业医师。对于分类，同RDC/TMD一样，DC/TMD也不包括临床不常见的一些癌症，这更易被广大口腔医师接受和学习。其实，简略或许意味着不全面，DC/TMD分类及确诊标准仅囊括了最常见的一些TMD问题，这从其法语全称中才能看出。 #

与RDC/TMD分类不同，DC/TMD分类及确诊标准将TMD疼痛、关节盘绞锁、关节半脱臼单独列举。笔者觉得，将肘部盘绞锁单独作为一项确诊很有必要。临床研究显示，肘部盘绞锁病人生活品质可遭到显著影响；若出现髌骨盘绞锁，则TMD逐步发展的或许性将提高；一项髌骨盘绞锁的2年随访研究显示，29.6%的病人进展为不可复性盘前移位。因而，对于髌骨盘绞锁病人，非常是中学生病人，应给予紧密关注，针对性的治愈是必要的。

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DC/TMD分类及确诊标准将胸肌痛逐步细分为局限性肌痛、肌肌腱痛和涉及型肌肌腱痛，临床医师能够作出这么精确的判定，这些细分对治愈计划有何影响，还值得讨论。TMD疼痛与颞肌区的局限性肌痛或颞肌区的肌肌腱痛，TMD疼痛与其他类别的疼痛怎样更好地分辨，也还需逐步明晰。

志谢上海高校口腔医学校?口腔诊所颞下颌髌骨病口鼻部刺痒治疗中心雷杰教授、刘木清教授，上海中学医学部外粤语教研室范晓斐讲师以及中国的Chai对所有DC/TMD相关文件的翻译工作

利益冲突无 #

（参考文献略）