山东大学附属儿童医院收治2例骨髓炎患者的报告

婴儿骨髓炎好发于长骨干骺端，而脊椎骨髓炎较为罕见，在婴儿骨髓炎中约占3％～8％，两侧的发生率是两侧的2倍，临床多表现为咽痛、髋部头痛、跛行等。因其临床病症和其他一些癌症重叠，常常会造成推迟确诊。湖南中学附属婴儿诊所救治2例脊椎骨髓炎病人，并相关文献备考现报告如下。

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病例资料 #

病例1女，5岁3个月，于今年1月4日因“左侧腹股沟头痛伴间断低热8d”入院。病人8d前无显著因素出现左腹股沟头痛，伴间断发热，体温最高为39.8℃，就诊于当地医院。行血常规检查：白细胞（WBC）为19.21×109／l，c反应蛋白（CRP）为183.8mg／l。予静点头孢曲松抗传染医治5d（每次80mg／kg），患者温度逐步降至正常，左腹股沟仍头痛。为求逐步治疗就诊于福建中学附属婴儿诊所。入院查体：体重18kg，患者进入病床，未见显著跛行，左腹股沟处溃烂，皮温高于对侧，局部触痛阳性，左髋关节内、外旋和屈伸活动正常，骶髂肘部无显著瘀斑。入院查血常规：WBC为15.2×109／l（参考值3.5×109／l～9.5×109／l），中性粒细胞计数为5.38×109／l（参考值1.8×109／l～6.3×109／l），CRP为23.7mg／l（参考值0～10mg／l），血沉（ESR）为77mm／h（参考值0～15mm／h）。行血培养未见细菌生长。行造影检查左侧闭孔外肌内探及范围约1.5cm×1.5cm×1.2cm的条状低回声，边界不清，内回声不均质，左手臂骶髂肘部处探及范围约2.9cm×2.0cm的不规则回声，内透声颇佳。行MRI检测两侧坐骨内骨膜讯号不均匀，见片状长Ｔ1、Ｔ2压脂序列讯号改变，肿瘤周围软组织内可见块状Ｔ2压脂高信号，以闭孔内、外肌受累为著（见图1）。患者确诊为左坐骨骨髓炎，予静点头孢唑林治愈（0.9g／次，每天2次）。入院第7天WBC和CRP降至正常，ESR为87mm／h，左腹股沟发炎头痛较前缓解明显。入院第14天ESR降至70mm／h，入院第21天ESR降至61mm／h，患者左腹股沟发炎头痛完全改善。入院后继续服用药物3周，复查ESR降至正常，随访4个月下肢活动良好，未发作。

病例2女，11岁，于今年2月22日因“左手腕酸痛7d”入院。病人7d前无显著因素出现左手腕酸痛，呈渐进性加重，伴左手臂跛行，无咽痛。住院查体：体重61kg，左手臂跛行，左手臂、臀部疼痛，左髋髌骨无发炎，压痛阳性，“4”字试验阴性，髋髌骨主动活动受限，被动活动略头痛但病人可耐受。查血常规：WBC为10.1×109／l，中性粒细胞计数为5.6×109／l，CRP为33.4mg／l，ESR为71mm／h。行血培养未见真菌生长。行造影检测两侧髋髌骨、左手臂至左手腕背侧软组织未见显著异常。行MRI检测两侧坐骨及周围软组织内见条状较长Ｔ2信号，Ｔ2压脂呈高信号（见图2）。患者确诊为左侧坐骨骨髓炎，予静点头孢硫脒治愈（1.0g／次，每次2次）。住院第6天WBC和CRP降至正常，ESR为74mm／h，左手臂及左大腿疼痛明显缓解。入院第11天ESR降至42mm／h，入院第18天血ESR降至正常，左臀部及左手臂酸痛病症完全改善。住院后继续服用药物3周，随访2个月下肢活动良好，未发作。

讨论 #

婴儿骨髓炎好发于长骨干骺端，而脊椎骨髓炎较为罕见急性血源性骨髓炎，在婴儿骨髓炎中约占3％～8％，两侧的发生率是右边的2倍。病理生理学上髋臼骨髓炎和干骺端骨髓炎相同，脊椎生长板营养动脉的分支近端折回呈一袢状，于是再注入静脉系统，该处血流缓慢，成为真菌饲养的理想场所。脊椎包括髂骨、坐骨、耻骨和骨盆，其中髂骨面积最大且血供丰富，所以髂骨骨髓炎最为常见，约占38％，再者为坐骨和骨盆。脊椎骨髓炎好发于7岁以上婴儿，或许与此岁数段易受损伤有关，Weber－等对比剖析了脊椎骨髓炎患者年纪（平均年龄8.0岁，中位数9.0岁）与其他部位骨髓炎患者年纪（平均年纪6.2岁，中位数6.4岁）的差距，发觉脊椎骨髓炎患者年纪显著偏大。

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脊椎骨髓炎可表现为胸部、大腿、腹股沟、腹部或腰腹部绞痛，患者可有温度下降、局部红肿、髋髌骨活动受限、行走或负重困难等。Ｍorgan等按照临床特点将脊椎骨髓炎分为四种综合征：（1）髋髌骨综合征，临床特点类似发炎性滑膜炎，表现为手臂酸痛；（2）腹部综合征，临床特点类似急性胰腺炎，表现为髂窝疼痛；（3）臀部综合征，临床特点为腹部肿胀，头痛可从背部放射至腰部；（4）坐骨综合征，临床特征为顺着坐骨血管分布的头痛，并伴有发炎性传染的手臂体征和骶髂髌骨区域的局部肿胀。é等按照囊肿扩散情况将髂骨骨髓炎分为三种综合征：（1）病变从髂骨内丘脑扩散到脊椎剌激上背部腰骶血管丛导致颈椎间盘综合征，临床表现为下腹部、臀部和手臂酸痛，行走困难，直腿抬高试验阴性；（2）病变从髂骨外丘脑扩散到胸部胸肌导致右腿综合征，临床表现为胸部肿胀；（3）病变从髂骨内丘脑扩散到髂窝导致头部综合征，临床表现为腹泻。 #

脊椎骨髓炎与长骨骨髓炎相同，只有不到50％的病人血培养结果为阴性，其中最常见的病原虫是甲氧西林敏感性金红色樱桃真菌（92％），64％的病人从病变部位获取的脓液培养阴性，其中最为常见的致病菌只是甲氧西林敏感性金红色樱桃真菌，在笔者所查到的文献中几乎没有耐甲氧西林金红色樱桃真菌的报导，其他罕见致病菌通常多为个案报导，如等报导1例13岁健康孩子传染铜绿假单胞菌，等报导1例11岁健康孩子传染鼠痢疾沙门菌。试验室检测血细胞计数和分类、ESR、CRP是细菌感染常用的指标，近些年有研究发觉其他病变指标如降钙素原、白介素－6等或许与急性骨髓炎发生发展有关，可作为其预后的预测指标。但最新儿科感染病学会和中国感染病学会临床实践手册提出降钙素在骨与髌骨传染中的作用尚不清楚，不建议使用。在笔者所查到的有关婴儿脊椎骨髓炎的文献中，病变指标几乎都是参考血细胞计数和分类、ESR及CRP。ESR具备很高的敏感性，非常是在病变或合并发炎性滑膜炎的患者中更明显，有文献报道指出如果ESR＞55mm／h则提示局部水肿产生。CRP是辨别骨髓炎和发炎性滑膜炎相关疾患最有用的尿液标识物，p??kk?nen等强调CRP作为湿疹指标传染敏感度为95％，ESR敏感度为94％，二者联合敏感度为98％。对于脊椎骨髓炎尿液的测试一般显示囊肿标识物下降，约90％的患儿出现ESR升高，59％～66％的患者出现WBC下降。在脊椎骨髓炎中，早期Ｘ线片检测一般是正常的，一般须要10～14d能够表现出骨膜型态不规则、骨密度减低、骨质破坏、骨质缺损等，Ｘ线可适于鉴定确诊髋髌骨头痛，但在骨髌骨传染的初始确诊和检测治愈方面作用有限。造影作为常规检测，主要是了解皮下软组织有无脑炎及有无发炎性滑膜炎，可在造影引导下进行肘部穿刺；然而髋关节肿大在确诊脊椎骨髓炎尤其是感染病灶不临近髋肘部时并不靠谱，因此超声不能帮助观察与骨髓炎相关的骨质变化。 #

cＴ较Ｘ线更能敏感的显示与脊椎骨髓炎相关的深部软组织疼痛急性血源性骨髓炎，但cＴ在胸肌骨格传染中作用有限，加之幅射诱因，在婴儿脓毒性肘部炎和急性血源性骨髓炎中通常不常规使用，但在亚急性或慢性传染中却很有用，能够发现窦道，显示骨仿皮破坏和死骨形成。MRI是确诊脊椎骨髓炎的金标准，早期行MRI检测有助于发觉病变位置，判定疾患严重程度并能指导放疗入路，其敏感性为82％～100％，特异性为75％～96％。因膝部骨髓炎临床病症和其他一些癌症重叠，可造成平均12d的延迟诊断，进而导致3.4％的病例出现永久性残障，所以精确分辨确诊有助于初期辨识和治愈脊椎骨髓炎。 #

脊椎骨髓炎主要与以下病症相辨认：（1）脓毒性髌骨炎。脓毒症性髋髌骨炎一般表现为髋髌骨头痛、发热、患肢无法承重等，查血病变指标升高。Ｔakeｍoｔo等诊治1例4岁女孩，左手臂跛行未能负重并伴发热，左髋髌骨屈曲外旋，试验室检测结果和脓毒性髌骨炎类似，但仔细查体发觉髋髌骨内、外旋和屈伸活动正常，进一步行MRI检测明确为骨盆骨髓炎，其觉得脊椎骨髓炎与脓毒性髌骨炎一个重要鉴定点是临床查体髋髌骨活动范围是否正常。（2）急性阑尾炎。急性鼻窦炎患者多有显著的头痛、恶心、呕吐、发热等症状，也会有溃疡指标下降，通常行腹部造影可发现异常，但对于有髂窝背痛的病人有时与脊椎骨髓炎鉴定较困难。Ｔolley等报导1例15岁女孩，表现为右髂窝头痛伴肿胀，同时伴有咽痛，查病变指标较高，腿部造影尚未明晰确诊，行胰腺摘除术中发觉胰腺轻度炎症，术后患者出现右手臂酸痛并负重困难，进一步行MRI检测发觉右下腹支骨髓炎，作者指出对于肛门病症先于下肢病症的患者，在颈部相关检测等不能明晰的状况下，应考虑脊椎骨髓炎的或许，MRI是首选检测方式。

（3）坐骨骨盆骨骨膜炎（IPS）。IPS多发生在坐骨和骨盆骨骨膜结合部，好发于5～8岁儿童。骨盆和坐骨的骨化边沿原本被一个宽的骨膜板分开，随着年纪的下降，骨端随之靠近并变细，此阶段骨化边沿出现不规则扩张，并随年纪下降而消失。IPS患者可有腹股沟或乳房肿胀，MRI表现为骨髓囊肿，一般不伴发热以及CRP和ESR下降，血培养为阳性。（4）骨病变。常见的脊椎病变有嗜酸性肉瘤肿、尤文囊肿、神经母细胞瘤骨转移等，患者可有脊椎头痛、下肢跛行等症状，影像学多有溶额骨破坏边界不清表现，通常还要骨穿刺或骨造影明晰确诊。因脊椎有良好的血供，加之肌腱结构才能最大限度地降低传染扩散，因而脊椎骨髓炎通过单独使用静脉药物医治疗效良好，通常只有在骨膜广泛受累、抗生素治愈无效或肺炎产生时才需放疗引流。关于药物的选择和医治时间仍存有争议，klein等对30例脊椎骨髓炎患者肠外药物使用时间为4～6周，其觉得药物的选择一方面基于培养药敏结果，另一方面青霉素链霉素类药物是最常用的经验性服药。其他关于胯部骨髓炎药物使用时间的报导通常为6周。脊椎骨髓炎如治疗及时，预后通常良好；然而倘若医治推迟，则或许会发生并发症。 #

等报道了64例脊椎骨髓炎患者，其中3例分别出现了骶髂髌骨融合、髋臼不规则和深静脉中风，2例持续传染发展为慢性骨髓炎，总并发症发生率为7％。等报道4例骨盆骨髓炎，1例误诊为坐骨血管痛，1例误诊为胰腺炎，2例治愈不充分，4例患者从出现病症到放疗治愈平均时间为4个月（1～8个月），均发展为慢性骨髓炎，对慢性骨髓炎的治愈选用药物联合放疗清创，平均随访6年（3～10年），4例患者髋髌骨均恢复良好。

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综上所述，子宫骨髓炎在婴儿比较罕见，患儿多表现为低热、髋部头痛、跛行等。当患者有以下状况时需考虑脊椎骨髓炎：（1）病变部位骨培养阴性；（2）血培养阴性且影像学检测提示脊椎肿瘤；（3）组织学改变和脊柱骨髓炎一致；（4）Ｘ线检测（骨破坏等）与脊椎骨髓炎一致；（5）MRI表现与脊椎骨髓炎一致，包括炎性肿瘤累及软组织，骨髓异常信号等。脊椎骨髓炎治愈选用4～6周药物疗效良好，当抗生素治愈无效或病变产生时需放疗引流。

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