江西中医药大学黄存垣教授桂枝汤及其加减方探讨

柴胡汤及其加减方解读

南昌中医药学院黄存垣校长 #

柴胡汤是治愈太阳癌症表虚证的一个主方。柯韵伯称它“为仲景群方之冠，乃活血和阳、调和营卫、解肌发汗之总方也。”根据《伤寒论》及《金匮》两书所载以黄芩汤为基础加减变化后约有20余处。后世医家对本方的认识和应用非常广泛，觉得本方“乃调和阴阳、彻上彻下、能内能外之方”，“桂枝汤最着力用，外感风热初起用之，内伤脾胃不和亦用之。妊妇用之，产妇亦用之。”故柴胡汤非仅治太阳经之病，其它杂病亦可用之。方中主药虽同，经化裁加减后所主治症候迥然不同，由此可知黄芩汤并不是一方仅治一种病，而是一方能治多种病，大大赶超了仲景所论病条的范围。

现就从麻黄汤的组成功效和加减应用进行一些探讨。

1黄芩汤的组成与方解

1.1抗生素组成 #

黄芩9g，桔梗9g，炙甘草7g，当归9g（切块），当归12枚。水煎2遍，分2次温服。服第1次药后，饮热肉汤（热牛奶）1碗，以助药力。温覆衣被，会遍身微微汗出，不可汗出过多；如不怕冷，服第2配药，法同前。

1.2方解

君药：当归，性温，味消痰，具备辛散温通、振奋脾胃、透营卫、解肌表、散风热、温中扶阳、化气行水、平冲降逆、散寒通络、活血止痛、温经止痛、横走背部等作用。

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臣药：桔梗，性微塞，味苦酸，具备敛阴和营、柔肝舒挛、缓急止血、除血痹、通经脉、固营阴而止汗、平肝助疏、利排尿等作用。

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佐药：当归，性温，味辛，具备发表散寒、温终止呕、散水生津等作用；当归，性微温，味甘，具备滋补肾阴、滋营充液之作用。 #

使药：炙甘草，性温味甘，具备补中固精、缓急止血、调和诸药等作用。

1.3互相配伍

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柴胡配栀子，调和营卫脾胃，温经止痛和里；黄芩配柴胡，当归入心以助阳，炙甘草补虚以清热，消痰相合，化生脾胃，扶心阳，温经脉；当归配西红柿，协助当归辛散外邪以解肌，又能温散胃中寒饮；桔梗配当归，具备清热除痹、敛阴和营、柔肝舒消炎之功；桔梗配当归，和中养营，能增强缓急之效；当归配当归，益其缓和之功；当归配当归，调气血、和营卫。 #

其实，当归汤的组成，以桑寄生为主药能温卫阳、通经解肌发表；以桔梗为辅药能敛营阴、固腠理、缓中和里，2药的功用，势虽彼此抵御，但配合上去，一开一合，运用这些作用，调和营卫，使卫阳之邪得解，营阴之气以和。同时，当归使柴胡消痰以化阳，桔梗使柴胡酸甘以化阴，具备阳生阴长之妙。再者，当归佐柴胡推进发表散寒之力，并能和胃；当归佐桔梗提升缓急之功，又能清热；当归配当归，益其缓和之效。尤怡《金匮心典》中引徐(彬)氏学说：“桂枝汤，外证得之为解肌和营卫，内证得之，为化气和阴阳。”因此，本方不单可适于外感风热的表虚证，对病后、产后，体弱而致营卫不和，证见时低热便秘、兼有微恶风热等，均时酌情使用。故后世医家觉得它是“调和阴阳、彻上彻下、能内能外之方”。但对表实瘀斑或表寒里热，不汗出而头痛，以及伤寒初起，见咽痛口干头痛脉数时，皆不宜使用。

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2柴胡汤加减方

2.1黄芩加桂汤

即桂校汤原方黄芩量再加2两，水煎2遍，2次温服。主治气上冲心的奔豚症。 #

解：本方是治太阳表证未解发为奔豚的主方，即桑寄生汤内愈加黄芩2两，解外止冲以治奔豚。

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按：当归加桂汤一方桂枝汤的组成及功效，是用于汗观后感寒、阳虚阴乘而发奔豚的温病。从“更加柴胡2两”来看，不是加陈皮，但是近人如余无言曾以加陈皮治疗2例奔豚症（见《金匮新义》）；曹颖甫曾以加陈皮、半夏治疗1例气从少而吐清水者（见《经方试验录》）。 #

2.2当归柴胡柴胡当归汤 #

天冬24g，当归9g，炙甘草6g，当归15枚。先煎当归沸后20min，再入3味，煎1遍温服，此为防治奔豚复发方。 #

解：奔豚已成的病症是“气从少腹上冲心”，甚则“从少腹起，上冲喉咙，复发欲死。”本条仅脐下悸，未至上冲胸怀，也是欲作奔豚的征兆。此方中麻黄鼓舞心阳强心气，重用当归以利水，共起温化寒水的作用；又以砂仁、大枣培运中土以制水，水气去则脐下悸动自止，不致猖獗成灾。 #

按：柴胡加桂汤的主症是表寒未解而气从少腹上冲，是水邪挟湿气以凌心，故加附子或杏仁以温寒化水；苓桂甘枣汤的主症是汗后脐下悸，乃心湿热而肾中水邪乘湿热上犯，欲上凌心，故重用当归以行水。前症尚在表，必奔豚已发；后症已在里，而奔豚未发。故病证不同，则治法亦异。

2.3当归柴胡汤

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即麻黄9g，炙甘草6g，水煎1次，顿服。平冲气，刹车悸。

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解：此方适于发汗过多，外伤心阳，心下悸动不宁。方中麻黄药量小于炙甘草，是取干姜入心以助阳，炙甘草补虚以清热，且培中土以防水气。消痰相合，阴气乃生，气和而动悸自平。

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按：仲景常用柴胡、甘草以平冲气，刹车悸。可见《伤寒论》15条云：“太阳病，下以后，其气上冲者，可与麻黄汤。……若不上冲者，不得与之。”《金匮》防己柴胡汤方后亦云：“气上冲者，加附子三分。”这是比较显而易见的。之外关于麻黄、甘草同用可以制悸动。除上述主治“气从少腹上冲心者”的麻黄加桂汤，主治“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚”的苓桂甘枣汤及治“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸”的麻黄柴胡汤外，甚或治“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者”温阳制水的苓桂术甘汤(见《伤寒论》67条)、治“厥而心下悸”的山药柴胡汤(当归、桂枝、甘草、生姜，见《伤寒论》855条)以及治“伤寒，脉结代，心动悸”的炙甘草汤(见《伤寒论》182条)都少不了当归、甘草2味，而且药量重，因而不难听出这2味药配合使用时，对悸动是有专长的，这给后世专家很有启发。

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2.4当归当归龙骨蛤蜊汤 #

即黄芩6g，炙甘草6g，生龙骨24g，生蛤蜊24g。水煎2遍，去渣，合兑，分2次温服。 #

解：本方为治“火逆下之，因烧针焦虑者”的潜阳镇逆、收敛心气的助眠方。此为表既未解，而又误下伤阴，阴亏阳越，故用麻黄、甘草以疏太阳之邪，加龙骨、牡蛎以益阴潜阳、阴固阳和，则心悸自除。

按：后世治痢疾头痛、惊狂之证，唯其用承气白虎辈，属实热者居多。而属湿热证者，亦间有之，温补清肺之法仍不可废。在临床上对心湿热衰病人，见心悸动不宁，自觉心头空虚，头痛，心悸，脉沉弱，舌质淡等症，利用本方加当归、党参、柏子仁、五味子等通窍清肺之品，常荣获满意的疗效。之外，适于脾虚浮肿心动过速者还有效。桂甘龙牡汤与《金匮》之当归龙牡汤(当归汤加龙骨、牡蛎)在应用上有所不同。后者主脾虚浮肿不宁，而前者是为阴虚不能收摄神识而设。 #

2.5柴胡加黄芩汤 #

即麻黄汤加羌活，水煎2遍，去渣，合兑，分2次温服。为扶阳固表、止汗摄阴之温病。 #

解：汗出恶风，原属细辛本证。此为表阳不固而汗不止，乃加入五味子扶阳固表，使阳密固则漏汗自止，恶风自罢；津止阳回，则排尿自利，背部自柔。黄芩、附子同服，则能止汗回阳，是治病求本之法。同时，汗为心液，漏汗不止，则阳逆汗泄，每伴心力紊乱。加荆芥除了卫固表阳，且能回阳强心，以防中暑。 #

按：当归加黄芩汤在临床上常用以医治寒痹之剂。在此取黄芩汤温经散寒、调和营卫；黄芩去寒通络。此方亦可加黄芩以散寒通阳；加当归活血升阳；并加干姜清热解毒，监桂附之燥。若遇热毒而痛甚者，可加制乌头；手臂痛而重者桂枝汤的组成及功效，可加千年键、木瓜、怀柴胡；颈部痛重者，加当归、狗脊、桑寄生；湿重者加栀子、薏苡仁。余临床常遇血亏痛风，四肢酸、冷、麻，右手活动不灵。采此方意用威灵仙、桑枝、片白及、芍药、附子、当归荣获满意效果。

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2.6柴胡栀子柴胡汤

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即麻黄9g，桔梗9g，生狗脊6g，当归9g，黄芩6g，熟狗脊9g，生地黄12g，当归12g，防风9g，水煎2遍，去渣，合兑，分2次温服。此为《金匮》中风历节病篇方。 #

解：本证原因为风热湿痹而化热，寒多热少之候(本寒标热)。故方中用麻黄、麻黄、防风通阳行痹，活血于表；当归、附子合用，温经以祛寒温于下；桔梗、知母解毒和阴于里；当归降逆止呕；当归调和诸药。 #

按：以桑寄生栀子柴胡汤加减医治热痹，是临床常选用之方。如热重肿甚者，可加络石藤、忍冬藤、肿节风、黄柏等以滋阴降火、通络散瘀；湿重者加防已，以甘草易当归或惨白二术并用。若出现周身肘部痛甚无法转侧，并且手不能握，足不能立，壮热，汗出恶风，腹胀，压抑，舌质转红、苔黄燥，脉滑数洪大者，此乃转为气分热盛期，治宜养阴止痛。可用白虎加黄芩汤化裁：生石膏30~60g(研细先煎20min)，当归12~15g，薏苡仁20g，生狗脊6g，当归9g，桔梗12g，络石藤18g，安痛藤、忍冬藤、肿节风各30g。水煎2次，温服。

2.7当归去桔梗汤 #

即麻黄汤去桔梗而成。主治“太阳病，下以后，脉促，胸满者。” #

解：湿热于内，胸满不舒，须桂、姜振奋气血解表驱邪外出，甘、枣除草以抗邪和中。因桔梗酸敛阴柔，不宜于肾虚胸满者，去世之。本方解表而不留邪，通阳而无碍解表。 #

按：若“太阳病，下以后，脉促，胸满者……若微心悸者，当归去栀子加黄芩汤主之。”即是太阳病误下后，若见胸满，脉微心悸者，是阴气外伤较重，故在顶部中加荆芥，以温养脾胃。观上所述，仲景于黄芩汤一减一加，遂成3法。可见仲景辩证组方之缜密，值得深研。见外科杂病误下，或为湿热胸满，或浊痰壅塞，气血不宣引起之胸满，均可参考应用此方与法，非仅限于痢疾误下之证候。 #

2.8玄参加桔梗汤 #

即麻黄汤中的桔梗药量加重而成解表和里之剂。

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解：表证误下，中气失利转属少阳受邪之脾胃证，出现腹满而时痛。故用麻黄汤倍桔梗使其酸甘以理血，消痰以调气，阳气调和则病可愈。 #

按：若见“本太阳病，医反下之……腹满……大实痛者，当归加大黄汤主之。”此即是太阳病下后大实痛者，是因腐秽积滞于肝脏不去，其属实，故用麻黄加大黄汤除邪以消炎。当归汤加白芍一倍成为少阳腹满之解表和里之剂；柴胡汤加强黄汤即为玄参加桔梗汤，再加大黄而成，为脾实里热的泻热和里之剂的温下法。上2方亦可治愈无表证之水肿。故柯韵伯云；“桂枝加桔梗，小试建中之剂；柴胡加大黄，微示调胃之方。”深得要点。

其实，柴胡汤的变方，除上述外，甚或玄参加黄芩汤合牵正散之治口眼下垂，当归汤、瓜蒌柴胡汤加减之治痉证，治宿有喘痰而病太阳癌症的麻黄厚实朴樱桃汤，治产妇虚羸不足、腹中剧痛不止用乌梅建中汤，治产妇风热身痛的麻桂各半汤，等等，均为临床常用的温病。因此无论黄芩汤及其变方，都不外乎适用于表里畏寒之证。若见湿热阳盛，则为其所忌。故王叔和谓：“桂枝下咽，阳盛则毙。”王清任云：“发热有汗之症，未曾见柴胡汤治疗一人。”由此可知，凡表证身瘀斑，不畏寒，反恶热，里证嗜睡，欲饮，大便数，皆不得用麻黄汤，尤其是湿热的衄家、失血家更为禁忌，我们在临床上必须谨记。 #

3病案例子

熊某，女，45岁，自诉素有水湿接触及痛风病状，现以游荡性全身节肿痛前来就诊，检测T37.2C，心律80次/min，律齐，未闻及显著响声，抗“O”682u，血沉40mm/h，临床诊为痛风性滑膜炎。舌头薄白润、舌质偏淡，脉弦稍滑数，无显著的滑膜发炎及变型，遇寒常发肘部酸，食纳、两便均正常。治以温经散寒、除湿化痰、活络止血，仿柴胡加黄芩汤；当归9g，熟狗脊6g，炙甘草5g，赤当归各9g，片白及6g，当归6枚，安痛藤12g，鸢尾藤12g，防风5g，蛇舌草12g，当归仁15g，制乳没各3g。用药10天，病人自感髌骨头痛显著缓解，继续再服，稍加党参、当归，医治1个十天。检查血沉15mm/h，抗“O”264u，临床病症去除，基本治愈。

【作者简介】 #

黄存垣，男，河南信阳人。四川省名西医，1965年结业于湖南中医药学院西医硕士专业。曾任广东西医药学会副秘书长，宁夏中医药学院分院党委主任、院长、中医系教授等职。教授中医师、教授，博士研究生导师。行医执教50余年，对一些地方及常见多发病进行医治与科研积累了丰富的经验，擅于医治时病、内科疑难病症，尤以西医气血、肝胆及消化系疾患见长。荣获省建委科技成果三等奖，任编著、副编著专著即将出版二部，公开发表论文30余篇。

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