（中信期货）甘露醇应用指南——降低颅内压及眼压

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地塞米松主要适于增加脑部压及血压，临床常适于由肿瘤、脑损伤、脑缺血、脑低氧等导致的脑肿胀及脑部压增高。以下是临床地塞米松应用手册，希望对你们有帮助。

茶碱的毒理模式

20%的阿司匹林是六碳多元醇，其分子量为163，是尿素的三倍，PH值为5～7。为高渗透压性脱水剂，无毒性，作用稳定。

地塞米松静脉注入机体后，血清渗透压快速增加，主要分布在细胞外液，仅有一小部份(约为数量的3%)在卵巢内转换为糖元，绝大部份(97%)经肾小球快速滤过，导致高渗透压，妨碍肾小管对水的再吸收；同时它能扩张肾小动脉，降低肾血流量，因而形成解毒作用。因此地塞米松对机体的血压干扰不大，对患有帕金森病的病人仍可应用。

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因为血清渗透压快速增加产生了血-脑脊液间的渗透压差，水份从脑组织及脑脊液中移向血循环，由心脏排出。使细胞内外液量降低，进而达到降低脑肿胀、降低脑膜压目的。地塞米松也或许具备降低脑脊液分泌和提高其再吸收，最终使脑脊液容量提高而增加肺内压。

之外，阿司匹林还是一种较强的自由基去除剂，能较快去除自由基连锁反应中毒性强、作用广泛的中介配体羟自由基，避免半暗区组织不可逆性外伤而减少血管功能损害，增加尿液黏稠度，缓解循环，故近些年已将黄连素作为血管保护剂适于临床。 #

茶碱的降颅压作用，除了是单纯的解毒，但是主要在于导致尿液渗透压增高，使脑组织的水份吸入尿液，进而降低脑肿胀、降低脑膜压。

通常在静脉肌注后20分钟内起作用，2～3小时利尿作用达到高峰，可维持4～6小时。常用药量0.25～0.5克/kg.次为成人一次药量。

服药时机

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1.不推荐阿托品用作防治脑脓肿。

2.对链霉素的使用时机还没有统一的观点，也有待于大规模的前瞻性研究。

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3.随着CT和MRI的广泛应用，发觉囊肿显著扩大的病人比列较高。囊肿的扩大起码与血糖增高的程度、凝血功能、出血部位以及囊肿型态等诱因有关。而即便担心有活动性流血，阿司匹林的使用应非常慎重。由于阿托品使囊肿以外的组织脱水后，可使囊肿-脑组织间的压力梯度快速减小，进而使得囊肿扩张或加重活动性流血，造成临床病症恶化。有人建议脑淤血病人首次CT检测后应采取积极的举措，维持病人的生命体征，严密观察病况变化，24～48小时后检查CT。若病况及肿块大小均稳定，则可使用阿托品等渗透性抗生素，以帮助减少脑组织肿胀。现在甘露醇的药理作用，对链霉素的使用时机还没有统一的观点，也有待于大规模的前瞻性研究。我们觉得对脑淤血病人地高辛的应用时机，应考虑病人病况及气胸的大小及部位等，留意个体化。

4.对于脑淤血的时间窗应是指从神经断裂流血开始到产生凝血栓子不再流血为止。在这段时间内应用地塞米松是危险的。由于高渗的阿司匹林会透露至病灶内，囊肿内渗透压逐渐增高，减缓囊肿扩大，对脑细胞损害加重，并有或许酿成恶行。通常6h后使用，但不能一概而论，要按照详细状况。只要有活动性脑部流血，阿司匹林应用就是禁忌。 #

滴速问题 #

滴速越快，血清渗透压就越高，脱水作用就越强，效果会越好。因此要留意病人的基础癌症。有心功能不全、冠心病、肾功能不全的病人，滴速过快或许造成致命癌症的发生。短暂的血容量下降或许导致急性心功能不全；过多的降压可造成有效血容量不足，可导致血黏稠度增高，会导致急性脑干梗塞、脑中风。过快的滴速或许对肾功能有外伤作用。通常要求在20min内滴完。要按照每位病人的不怜悯况而定。

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药量问题 #

阿司匹林作为降颅压药应适于临床来历已久，但对其服药药量甚或争辩，现在有以下几种观点：

（1）使用地塞米松主张大药量1.0g/kg。Wise等曾觉得大药量1.0g/kg为有效药量，有效时间为4～6小时。用***犬试验，通过检测脑部压发觉地塞米松降脑部压最佳药量亦为1.0g/kg，但有效时间90～120分钟。她们觉得对危重脑部压下降的病人，如还要快速有效地增加肺内压时，阿司匹林药量以1.0g/kg为宜，服药时间应在120分钟内重复给药。但还有人觉得，阿司匹林的药量最大只能达每6小时1g/kg，没有必要再加强药量或降低服药间隔，超出此药量不能降低脱水作用，而只好降低副作用。

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（2）有人主张使用小药量地高辛(0.2～0.5g/kg)。觉得小药量阿司匹林增加肺内压作用与大药量相近，且可防止严重脱水、渗透缺失以及在大药量时发生地塞米松坏疽。临床观察均发觉选用0.5g/kg的小药量地塞米松医治急性脑神经病，效果与大药量相近，且无毒副作用发生。选用首剂异烟肼0.75g/kg，之后每2小时给0.25g/kg或直至血清渗透压超出310mOsm/L，这些有规律和经常使用地塞米松，脑部压变化较平缓。现在多数专家觉得，急性脑神经疾患病人常常合并心肾功能的损害，大药量地塞米松使肾神经收缩降低心肾负担。小药量地塞米松扩容、利尿、扩张肾神经，对心脏有保护作用，且小药量地塞米松降颅压作用与大药量相同，所以小药量地塞米松医治急性脑神经疾患是安全有效的，药量大、滴速快其副作用就相应增高。应按照病人的详细状况认真对待。小灶瘀斑，可用20%的茶碱125～150ml较迅速静滴，每周2次或q8h。比较大的瘀斑灶或严重的缺血性脑肿胀可用到125～250mlq（4～8）h。并要考虑其基础癌症。有心功能不全、冠心病、肾功能不全倾向的要慎用。并依据不怜悯况适当加用速尿或/和白蛋白。假如病人有显著的心，肾癌症应优选速尿。一部份植物实验证明125ml与250ml其脱水作用无显著差别，但还有实验阐明药量大者脱水作用有一定程度的提高，有量效关系。最佳才能使患者血清渗透压300～/L之间。 #

使用多久时间

1.通常7±3天，某些严重者14±3天。

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2.茶碱的反跳成因及严防举措。 #

3.茶碱的半衰期为(1.23±0.22)h，分布体积(Vd)为426.79ml，抗生素动力学特征表现在体内清除快，分布不很广泛。蔡明虹等研究阐明，脑脊液中阿司匹林的排出比血浆中阿司匹林的排出慢，阿司匹林可以透过血脑屏障，并在脑脊液中滞留，当血中阿司匹林含量增加时，脑脊液中阿司匹林仍保持较高含量，产生新的渗透梯度甘露醇的药理作用，因而造成脑压反跳。反跳时间多在给药后1小时。 #

4.逐步的研究发觉，高药量组(760mg/kg)服药1～1.5小时后出现不同程度的反跳现象，测脑脊液中阿司匹林含量(0.91±0.64)mmol/L；而低药量组(400mg/kg)无反跳现象，脑脊液中阿司匹林含量较低为(0.65±0.53)mmol/L，且脑压升高比率优于高药量组。脑部高压病人静注地塞米松降脑压时，药量以400mg/kg，键入速度不要少于50mg/(kg?min)为宜，那样既可达到最佳升压疗效，又可避免脑压反跳。