合理使用阿片类药物对心脏手术患者安全非常重要

受邀专家

李洪院长

海军军医学院附属第二附院麻醉科组长

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肾脏放疗病人机体应激反应强，容易导致损伤，目前抑制这种放疗所致应激反应主要应用的是大剂量的阿片类抗生素。在大剂量的阿片类抗生素使用条件下，对病人术后恢复是否引起了不利影响？怎么合理有效地在肾脏放疗麻醉中使用阿片类抗生素？ #

李洪院士：肾脏放疗病人术中单纯使用大剂量阿片类抗生素会降低诱导时的胸壁僵硬、呛咳反应、术中知晓的风险，常常造成术后长时间呼吸抑制、术后肠梗阻等一些不良反应，这种就会不利于病人术后的初期复健。为此，通过合理选择阿片抗生素、复合使用吸入麻醉剂以及神经阻滞等方式合理使用阿片类抗生素对肾脏放疗病人安全十分重要。 #

肾脏放疗因为外伤应激大，对循环稳定要求高，为了防止吸入麻醉剂对心肌的抑制，尤其是氟烷、异氟烷等抗生素，原先一般采用单纯大剂量阿片类抗生素麻醉，如芬太尼50~100μg/kg、舒芬太尼15~25μg/kg。但大剂量阿片类抗生素使用过后会给病人带来一些不利影响，常常造成术后长时间的呼吸抑制，且因未使用吸入麻醉剂降低术中知晓的风险，其他还包括诱导时的胸壁僵硬、呛咳反应，以及术后肠梗阻等一些不良反应，这种还会影响病人术后的初期复健。因而合理使用阿片类抗生素对肾脏手术病人安全十分重要。 #

合理使用阿片类抗生素要点

肾脏内科放疗麻醉中阿片类抗生素的使用需注意以下几点：

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第一，合理选择阿片类抗生素。目前肾脏内科放疗麻醉中主要选择使用时量半衰期比芬太尼更短的阿片类抗生素，如舒芬太尼，瑞芬太尼等。舒芬太尼止痛作用硬度约为芬太尼的5~10倍，作用持续时间约为2倍；与芬太尼相比，见效更快，术后呼吸抑制的恢复亦较快。瑞芬太尼见效更快，静脉注射1分钟可达有效含量，作用持续时间仅5~10分钟，适宜持续泵注。 #

第二，采用静吸复合麻醉。一方面与七氟烷、地氟烷等吸入麻醉剂联合使用可以降低阿片类抗生素的药量；另一方面，大量研究否认，吸入麻醉剂对心肌缺血具有保护效应；据悉，吸入麻醉时的麻醉二氧化碳含量与麻醉深度可以实时检测并能迅速调节，也满足快通道麻醉的要求。一般采用小剂量的舒芬太尼与0.5~1.5最低肺脏呼吸有效含量（MAC）的七氟烷、地氟烷等联合用于麻醉维持，能挺好抑制放疗剌激造成的交感反应，其中舒芬太尼的总数通常不超过5μg/kg。 #

第三，与超声引导下的神经阻滞联合使用。已有研究报导采用超声引导下神经阻滞可以降低肾脏放疗病人术中和术后阿片类抗生素的药量，包括竖脊肌、前锯肌、胸肌、胸横肌和胸肋间骨膜平面阻滞。目前尚无相关并发症的报导，血流动热学不稳定的风险虽然很低。并且，在成人心血管内科放疗中推荐常规使用之前，须要对其安全性和有效性进一步研究。 #

病人静脉注射芬太尼类抗生素后，短时间内诱发不同程度的呛咳反应，假如呛咳呈爆发性发作，原先就有心功能不全或严重冠状动脉肿瘤的肾脏肿瘤的肾脏病病人可能形成严重的并发症。目前防治呛咳反射的策略有什么，疗效怎样？怎么提升病人局麻诱导期安全性？

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李洪院士：为保证局麻诱导期安全性，力求诱导平稳，通过选择合适的麻醉诱导抗生素组合、恰当的给药次序和给药速率、掌握好食道导尿的时机以及提早防治诱导抗生素引起的呛咳、肌阵挛等不良反应，确保病人诱导期呼吸、循环稳定。

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既往有研究报导，诱导时芬太尼类抗生素引起呛咳反应的发生率可高达40%。麻醉诱导时严重的呛咳反应会降低胸腹压力，对呼吸、循环功能就会导致明显影响，尤其是对有心血管疾患的肾脏放疗病人。

目前防治呛咳反应的策略主要有以下几种：①阿片类抗生素稀释后平缓推注，延后给药时间；②调整麻醉诱导时给药次序，先给镇定、肌松药，最后给阿片类抗生素；③采取预先注射小剂量阿片类抗生素或利多卡因、布托啡诺、地佐辛、纳美芬，以及采用右美托咪啶滴眼等防治给药举措。布托啡诺、地佐辛等阿片受体部份兴奋-拮抗剂，以及纳美芬等阿片受体拮抗剂等在防治舒芬太尼诱导期间呛咳反应方面的研究有较大突破，而这种抗生素与舒芬太尼之间的剂量相关性及服药时机还有待进一步大样本量的研究。

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为保证局麻诱导期安全性，力求诱导平稳阿片受体激动剂，麻醉医师可以通过选择合适的麻醉诱导抗生素组合、恰当的给药次序和给药速率、掌握好食道导尿的时机以及提早防治诱导抗生素引起的呛咳、肌阵挛等不良反应，确保病人诱导期呼吸、循环稳定。 #

有研究表明，麻醉前预给小剂量阿片受体拮抗剂可以降低呛咳反应，病人术后止痛中应用“小剂量拮抗剂+兴奋剂”可以降低术后难受头痛、瘙痒等副作用发生率，能够请您简单介绍其背后的机制？

李洪院士：阿片受体具有单向作用模式，配伍使用小剂量阿片受体拮抗药纳洛酮、纳美芬、纳曲酮等可明显提高氯胺酮等阿片受体兴奋药的止痛效能阿片受体激动剂，同时可有效降低相关的副作用。 #

氯胺酮、芬太尼等阿片受体兴奋药依然是目前减缓中轻度瘙痒最有效的抗生素，但呛咳反应、呼吸抑制、恶心想吐、瘙痒、尿潴留等副作用给病人带来了一系列不良后果。近些年来基础和临床研究显示阿片受体具有单向作用模式，配伍使用小剂量阿片受体拮抗药纳洛酮、纳美芬、纳曲酮等可明显提高氯胺酮等阿片受体兴奋药的止痛效能，同时可有效降低相关的副作用。

目前觉得其主要机制为： #

①影响阿片肽的释放。小剂量阿片受体拮抗药可促使阿片肽的释放或把阿片肽从与止痛无关的位点置换下来，因而提高止痛效应；而大剂量则抑制阿片肽的释放或把阿片肽从参与止痛的突触后位点置换下来。

②阻断激动性G蛋白耦联阿片受体的激动性作用。阿片受体具有激动性和抑制性的单向作用模式，后者同兴奋性G蛋白（Gs）耦联介导痛觉超敏；前者同抑制性G-蛋白（Gi/Go）蛋白耦联介导止痛作用。而小剂量阿片拮抗药，纳美芬或纳洛酮可以特异阻断Gs蛋白耦联阿片受体的激动作用而不阻断Gi/Go蛋白耦联阿片受体的止痛作用。 #

③上调阿片受体密度，降低受体亲和力。阿片受体兴奋药可促进阿片受体密度上调，黏度增长，尽管一些研究未发觉急性服药对阿片受体的影响，但有研究否认纳曲酮可促进氯胺酮止痛效能降低120％，阿片μ受体密度降低了60%~70%。这提示小剂量阿片拮抗药可通过提高阿片受体密度和亲和力而实现不拮抗甚至提高阿片受体兴奋药的止痛效能。 #

其实已有研究对小剂量阿片受体拮抗剂进行了剂量探求，但局限于术式、麻醉方法、个体差别等，结果不具有普适性。怎样评价肾脏放疗围术期给以小剂量的阿片受体拮抗剂+兴奋剂的可行性？未来还需进行什么相应的研究？ #

李洪院士：临床上对肾脏放疗病人使用阿片受体拮抗剂都十分谨慎，目前也鲜有相关的研究报导。对肾脏放疗围术期给以小剂量的阿片受体拮抗剂+兴奋剂的可行性目前还缺少有力的证据，尚需进一步研究。

因为阿片受体拮抗剂在使用过程中可能造成血流动热学波动，对肾脏放疗病人来说意味着很大的风险；并且，肾脏病病人对阿片受体兴奋的敏感性差别可能更大，对小剂量阿片受体拮抗剂的反应性可能与非肾脏病病人有所不同，为此，临床上对肾脏放疗病人使用阿片受体拮抗剂都十分谨慎，目前也鲜有相关的研究报导。对肾脏放疗围术期给以小剂量的阿片受体拮抗剂+兴奋剂的可行性目前还缺少有力的证据，尚需进一步研究。

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个人觉得，肾脏放疗围术期给以小剂量的阿片受体拮抗剂需慎重，尤其是在术中和术后恢复期；若举办临床应用研究最好选择心功能代偿良好的肾脏放疗病人，可考虑从诱导前防治舒芬太尼呛咳反应和术后预防阿片抗生素止痛不良反应入手进行研究，使用的剂量建议从正常小剂量的1/3~1/2开始。未来还需针对不同病史和不同类型的肾脏病和肾脏放疗病人，对阿片受体拮抗剂的敏感性、有效性和安全性等方面进行研究，阐述小剂量的阿片受体拮抗剂是否有利于肾脏放疗病人的围术期止痛和术后初期复健。

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