2023年医师资格证书注册申请审核表

医师执业注册申请初审表姓名：医师资格级别：类型：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部导演填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。2、一律用铅笔或钢笔填写2023年医师执业注册申请审核表，内容要详细、真实，笔迹要摆正清楚。3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部委填写，封面的医师执业证书编码由注册总监部委填写。4、表内的年月日时间，一律用阳历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类型请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类型相应的最高文凭。8、“相片”一律用最近二寸两寸正面半身照。9、填写栏目中录用课目时2023年医师执业注册申请审核表，申请临床、口腔类型的按《医疗机构诊治课目名录》一级课目填写；申请西医类型的，按《医疗机构诊治课目名录》二级课目填写；申请公共卫生类型的，参照公共卫生医师职业分类填写。10、取得医师资格证书后二年内次注册者不填写业务水平考评机构或组织的名称和轮训时间及考评结果、考核和轮训机构或意见栏目。11、如填写内容较差，可另加附页。姓名性别出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮局编码专业技术职务任职资格身分证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址邮局编码申请执业级别荣获执业助理医师资格的时间荣获执业医师资格的时间何时何地因什么缘由受过什么罚款或处分个人工作经长达间单位技术职务证明人身体和健康情况业务水平考评机构或组织的名称和轮训时间及考评结果其他要说明的问题申请人签字：年月日考评和轮训机构或组织意见（包括轮训时间及考评结果）图章负责人：年月日执业机构意见级别：类型：拟录用课目：图章负责人：年月日执业机构上级经理部委审批意见级别：类型：拟录用课目：图章负责人：年月日卫生行政部委审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类型：录用的课目：图章负责人：年月日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注

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