构建适用于城市社区老年人的老年健康状态简易量表

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文章来源:刘贝贝,柳桢,许志远,韩晓燕,王京钟,石汉平,张坚.基于德尔菲法的城市社区老年人健康综合评估量表的建立[J].美国慢性病防治与控制,2023,31(1):60-65. #

正文

我国老龄化处于加快发展阶段,近50%的城市已步入深度老龄化[1-2]。为完成我国养老服务机制的战略发展目标,增加老年人照护服务水准,建立针对我国老年人特征的普适性的量表成为关键性的第一步。老年综合评估(,CGA)可初期发觉老年人的疾患危险诱因和潜在的机体功能失去,增加其生活品质和健康期望寿命,提高癌症负担[3]。现有CGA量表或条目繁杂、耗时过长[4-6],或主要适于急诊、住院病人[7-8],或忽略对营养不良、生活模式及相关危险诱因的评估[9-11]。现在尚缺乏针对城市地区社区老年人的、易于使用的规范的评估工具[12]。本研究以WHO老年人内在能力[13]、《中国健康老年人标准(2013)》[14-15]为框架,注重对老年人功能状态、营养状态、生活模式进行评估,建立适用于城市社区老年人的老年健康状态简易量表,以期为城市老年健康的相关研究提供有效评测工具。

1对象与技巧 #

1.1对象 #

依据研究内容及目的,选择学者的标准为：(1)从事临床医学、老年医学、营养学、社区卫生等相关领域工作5年以上；(2)高级以上职称；(3)学者的分布在年纪、性别、区域上有一定代表性。共选择在慢性病管理、流行病、疾病防治与控制、临床和社区卫生服务等领域工作的50位学者,它们分别来自于大学、市级及以上诊所、各级疾患预防治制中心及社区卫生服务中心等23家机构。

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1.2量表理论框架及量表池的推行 #

基于WHO老年人内在能力[13]、《中国健康老年人标准(2013)》[14-15]建立初始量表理论框架。参考OARS[4-5]、Inter-RAI[6]、EASY-care[16]、MPI[7]等CGA评估工具中老年健康综合评估量表,以及国外各医科高校、医疗机构研发的CGA量表[8,10-11,17-18]、《老年人能力综合评估规范》[19],以及各领域的专业评估量表,初步产生包括疾病与身体功能、认知情况、社会支持与心理情况、日常活动和生活自理能力、饮食营养与生活模式、肌肉情况6个一级指标、52个二级指标的城市社区老年人群健康情况综合评估量表初始量表池。 #

1.3德尔菲法 #

编制结构式问卷,将学者咨询问卷通过短信、微信等形式传达给所选学者,学者对维度、条目的重要性赋分：“不重要”“比较不重要”“一般重要”“比较重要”“非常重要”分值为1~5分。学者对维度和条目的建议和补充可在条目后进行备注说明。经过三轮学者咨询,确定社区老年健康综合评估量表。

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1.4学者积极程度

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该指标由有效问卷回产率和学者提意见比列反映,回产率=参与的学者数/全部学者数,提意见比列=提意见的学者数/全部学者数。 #

1.5学者权威程度(Cr)

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Cr由学者的判定根据(Ca)和对问题的熟悉程度(Cs)两方面共同决定,Cr=(Ca+Cs)/2,Cr值在0~1之间,Cr值越大,权威程度越高,通常觉得权威程度≥0.7为较差的效度[20]。判定根据及熟悉程度量化值参考国际标准[21]。

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1.6学者意见集中程度和协调程度

学者意见集中程度用各条目重要性得分的算术均数和满分比反映,满分比为某一指标重要程度评分为5分的学者占总数量的比列,算术均数和满分比越高,学者意见越集中。学者意见协调程度由变异系数和协调系数反映,变异系数越小,协调系数越大,学者的一致性越高[20]。 #

1.7界值筛选标准 #

主要选用界值法[22]筛选评价指标。指标重要性得分算术均数(均值)界值＝算术均数(均值)－标准差,满分比界值=满分比均数-满分比标准差,得分低于界值的上榜；变异系数界值=变异系数均数＋变异系数标准差,得分高于界值的上榜。若指标有一项不满足界值要求,列为“待删掉”,并逐步结合学者意见,根据指标选择的全面性、科学性、可行性等原则,经课题小组充分讨论后决定删掉或保留。 #

1.8统计学剖析

本研究选用Excel2023录入学者信息,使用SPSS22.0硬件进行数据的擦洗、分析。对咨询学者的基本状况、积极程度、权威程度进行统计描述,同时按照学者对社区老年人健康综合评估量表的各维度、条目的重要性评分,估算其算术平均值、变异系数、协调系数。检测水准α=0.05。

2结果 #

2.1学者基本状况 #

50名学者分布在公共卫生15人(30%)、老年医学8人(16%)、临床医学6人(12%)、营养学6人(12%)、护农学4人(8%)、运动复健4人(8%)、精神卫生3人(6%),法学2人(4%)和其他领域2人(4%),其中女性20人、女性30人,年纪35.0~66.0岁2023社会支持评定量表,年纪中位数为48.0岁,从业期限中位数为23.5年(P25~P75：16.3~31.8年)。初级职称32人(64%),副初级职称16人(32%),高级职称2人(4%)。教授24人(48%),博士18人(36%),硕士8人(16%)。学者选择具有较差的专业代表性,年纪、工作期限、职称和文凭结构合理。 #

2.2学者积极程度

第一轮领取50份问卷,回收问卷50份,学者咨询问卷的有效回产率为100.0%,学者提建议的比列为96.0%,共收到476条学者建议。第二轮领取50份问卷,有效回产率为100%,学者提建议的比列为68.0%,共收到207条学者建议。学者参与度及积极程度较高。未完成第一轮咨询的学者,不列入第二轮咨询。 #

2.3学者权威程度 #

第一轮学者权威程度为0.84,第二轮学者权威程度为0.86,学者权威程度高,三轮咨询学者的可信性均较强。

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2.4学者意见集中程度及学者意见

本量表选用界值法对维度和指标进行筛选,界值表见表1。本量表第一轮咨询结果一级指标均值为4.62~4.98,满分比为0.68~0.98,变异系数0.03~0.13,第二轮咨询结果一级指标均值为4.80~5.00,满分比为0.80~1.00,变异系数为0.00~0.08,见表2。第一轮咨询结果二级指标均值为4.22~4.94,满分比为0.49~0.94,变异系数≤0.23,第二轮咨询结果二级指标均值为4.45~4.96,满分比为0.51~0.96,变异系数≤0.20。结果显示,第一轮咨询中,1个一级指标未达到界值表要求,9个二级指标未达到界值表要求；第二轮咨询中,8个二级指标未达到界值表要求。 #

2.5量表更改过程及最终量表 #

第一轮学者咨询后,参考学者意见汇总结果,经课题小组讨论后,将“疾患与身体功能”拆分为“患病情况”、“身体功能”两个一级指标,将“日常活动和生活自理能力”删除,将“肌肉情况”予以保留,未达界值表要求的二级指标处理：将4个二级指标删掉,2个二级指标保留,3个二级指标更改后保留。汇总第二轮学者咨询结果后,将2个二级指标删掉,2个二级指标保留,4个二级指标更改后保留。最终量表结果及内容见表3。

2.6学者意见协调程度 #

四轮学者咨询的协调系数为0.116、0.110(P＜0.05),学者重要性评分一致性较差。第2轮变异系数大于第1轮,差距有统计学意义(t=4.14,P #

3讨论

本研究基于《中国健康老年人标准(2013)》,对老年人的白血病、身体功能、认知、社会心理、营养和生活模式、肌肉情况多个维度进行评估,各维度的二级指标设计参考该领域内的权威量表,并通过三轮德尔菲法学者咨询,对总体量表进行精简、完善,最终产生包含6个一级指标,35条二级指标的城市社区老年人健康情况综合评估量表。本研究共选用50位学者,常年从事公共卫生学、老年医学等学科领域的研究,具备丰富理论和实践经验,从业期限中位数为23.5年,有较强代表性,参与三轮咨询的学者权威系数为0.84、0.86,学者权威程度较高。三轮学者咨询问卷的有效回产率均为100%,阐明学者积极性较差。协调系数分别为0.116、0.110,学者意见较一致,诫勉结果较牢靠。

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在指标筛选过程中,学者的重要性评分作为指标抉择的统计根据,学者意见和建议为量表的更改和建立提供方向和指导,并逐步由课题小组进行考量。表2中一级指标“肌肉情况”的均值、满分比、变异系数均未达到入围标准,但考虑腹肌衰减是现在老年人群中常见的现象,且是衰老的病症,并与摔倒、失能、住院率、死亡等不良结局风险降低紧密相关[37],腹肌情况是健康很重要的评价方面。相反地,“日常活动和生活自理能力”的第一轮评分满足界值要求,但学者强调该部份指标特异度高、灵敏度低,更适于常年照顾机构失能老年人的评价,无法对社区老年人的健康情况进行分级。我国一项使用BADL、IADL量表对社区老年人失能情况调查结果显示,BADL失万家乐为2.1%,IADL失万家乐为19.1%[38],在社区老年人中分辨度较低。同时,学者强调IADL指标随着人们生活模式的改变,还要逐步修订,因此,各指标的内涵也须要规范和统一,因此未列入最终的量表。 #

现今关于CGA的研究这些,但未能产生建立的评估机制和统一标准[39],我国缺少对社区通常老年人群的健康综合评估工具。本量表的评估对象是我国65岁及以上社区生活老年人,该人群相对于临床老年病患、长期照顾机构老年人有更好的自理能力和健康情况[40],但其各类健康损失效应将累积影响机体多个系统,所以社区人群的健康评估指标还要覆盖人群更大、范围更广。本题组在编制量表条目池过程中,在传统的躯体健康、精神心理健康、社会功能健康的内容上,提高以老年综合征为主的身体功能、营养不良、生活模式、肌肉情况的评估。身体功能评估包括头痛、视力、听力、吞咽功能、消化功能、失禁、睡眠障碍、体能等,关注各功能系统的减缓和衰弱。营养不良是失能的主要危险诱因,与心神经疾患、阿尔茨海默症紧密相关[41],对营养不良的评估和干预可缓解老年人的生活品质,降低失能、认知障碍、死亡等不良结局。因为生活模式不是健康结局指标,加入健康量表会造成量表的总体内部一致性增加[42],这些CGA量表中并未对生活模式进行评估。世卫组织数据显示慢病发生60%取决于生活模式,我国疾病死亡45%归因于可改变的危险诱因[43],尤其是对于社区老年人,通过生活形式干预可缓解其健康结局。腹肌衰减是多组织脏器下降的一部份,在社区老年人群中得病率高达9.9%~40.4%[44]2023社会支持评定量表,可提高老年人虚弱、跌倒、骨折与失能风险,并能通过膳食和运动干预缓解[36]。本量表通过对社区老年人的多维健康评估,将防治关口前移,以减少老年人衰老和失能的进程,逐步减少老年人的病症负担和社会负担。

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本研究局限性：一是本研究产生的量表现在只针对城市老年人,还要由医疗卫生机构专业人员或经轮训的社区工作者来推行；二是本研究利用德尔菲法,对学者的意见抉择由课题小组决定,存在一定主观影响。之外,本量表未能完成量表研发的全部过程,下一步将在目标人群中对量表各维度及条目的信信度进行验证。

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