鹤壁2015年临床、口腔类别医师资格考试试用期考核证明

姓    名

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性    别

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出生年月 #

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民    族

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所学专业 #

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医学学历 #

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取得学历 #

年    月 #

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有效身份证件号码 #

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报考类别

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试用机构

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名称

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地址

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邮编

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登记号

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法定代表人 #

试用起止

时    间 #

（         ）年（  ）月至（         ）年（  ）月

主要试用

岗位(科室) #

岗位(科室)

名称 #

带教老师评价

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带  教  老  师

医师执业证书号码 #

带教老师签字 #

合格 #

不合格 #

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试用机构

考核意见

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合格  （        ）     不合格（        ） #

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               单位法人代表/法定代表人签字：单位公章 #

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              年    月    日

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注： #

1. 本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。

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2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。

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3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。

4.本表栏目空间若不够填写，可另附页。

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