长城会2023心肌病的心电图评估及诊断方法

来源：李广平.脑干病的心电图评估.长城会2023

脑干病是指脑干结构和功能异常的一组脑干病症，由多种成因造成血管机械和电活动的异常，表现为心室不适当的肥大或扩张，如心室扩张或肥大、心律失常、心力亢进等。脑干病的确诊主要借助病症和影像学检测，心电图有时也可表现出特性性改变。

本文主要介绍几种常见脑干病的心电图表现。 #

一 #

肥大型脑干病（HCM） #

肥大型脑干病（HCM）是一种成因不明的脑干疾患，特点为心室壁呈不对称性肥大，常侵及室间隔，心室型腔变小，左室尿液充溢遇阻，左室舒张期迎合性衰退。按照左室流出道有无梗塞，HCM分为梗塞性及非梗塞性，或许与遗传等有关。HCM有身亡风险，是运动性身亡的常见病因之一。 #

室间隔HCM心电图特点 #

左室高电流或左室肥大表现； #

T波倒置，可有ST抬高/抬升； #

深而窄的Q波；

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心腔小，室壁厚，高电流；

T波正负单向；

胸导联R波递增不良或动怒。

图1.HCM心电图。

心尖HCM心电图特点

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胸导联电流异常增高，展现RV4>RV5>RV6； #

V3~V5呈很大的非对称性倒置的T波，深度>1.0mV，倒置的程度TV4>TV5>TV3，ST段下移，以V3~V5导联明显；

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V3导联呈Rs型； #

手臂导联无Q波； #

约93%的HCM心尖室壁瘤病人心电图示V4~V6导联ST段抬升（图2）。

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图2.心尖室壁瘤病人心电图V4~V6导联。 #

心电图示QRS波期限增宽，V1导联呈R型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，SⅢ>SⅡ，心电轴左偏-54°；RV1～V3显著增高伴ST段抬高、T波深倒置，SV5、SV6显著增深，形似右心室肥厚，实为室间隔肥大。超声心动图示：左房左室减小，室间隔及左室两侧壁增厚，前间隔最厚处约21mm心电图确诊：窦性早搏，一度房室传导阻滞，左前分支阻滞，室间隔肥大（形似右心室肥厚心电图改变） #

二 #

扩张型脑干病（DCM）

1994年，提出DCM心电图三联征具备较高的特异性，对于确诊DCM有重要的价值。三联征是指：①左胸导联高电流；②肢体导联低电流；③胸前导联R波递增不良。

心电图特点

图3.DCM心电图。 #

左室高电流或左室肥大；

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T波倒置和正负单向，非常是手臂导联；

部份导联可见深窄的Q波； #

各类心率失常；

心腔大，室壁薄，高电流； #

胸导联R波递增不良。

一例DCM病例的心电图可见左束支传导阻滞，左房减小，V1~V4导联病理智Q波，左室肥大性早搏失常，如室性心律、室性心动过速、房颤（图4）。 #

图4.V1~V4导联病理智Q波。

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三

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限制型脑干病（RCM）

RCM是一种以脑干麻木度下降造成以舒张功能严重损坏为主要特点的脑干病，现在尚无公认的确诊标准。 #

心电图特点

淀粉样变性引致RCM病人留意QRS波低电流和右束支传导阻滞；

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QRS波低电流；

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传导阻滞； #

呈室性/室上性早搏失常表现。 #

图5.RCM心电图。

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四

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致心率失常性右室脑干病（ARVC）

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ARVC是一种主要以右室脑干组织不同程度地被纤维组织所代替的脑干疾患，病人以心率失常表现为主，包括室早、持续性和非持续性室速。

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图6.ARVC心电图。ARVC合并室速（A），特发性流出道室速（B）。 #

ARVC相关确诊标准见表1、表2。 #

表1.ARVC脑干除极、传导异常标准（心电图及晚电位） #

表2.ARVC室性早搏失常标准（心电图及动态心电图）

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ARVC病人心电图，不仅典型的波外，窦律时V1-V3导联T波倒置 #

ARVC病人合并的室速，类左束支阻滞，下壁导联主波负向 #

ARVC病人的心电图可表现为类右束支阻滞的特征，但V1导联R波和R’波振幅显著降低，V1导联R’/S降低，同时V1-V3导联T波倒置

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ARVC病人合并室早的心电图，除窦律时V1导联QRS波终末可见波外，V1-V2导联室早时QRS波可见显著的切迹 #

五 #

其他脑干病 #

1.运动相关的脑干病

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多为运动引发。心电图改变呈多形性/单形性室速、左室对称性肥大表现、ST-T改变、窦缓、窦停、房室传导阻滞、窦房传导阻滞表现。 #

2.应激性脑干病（脑干病）

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应激性脑干病的表现类似于急性管腔综合征（ACS），发病前多数病人有严重的精神、躯体应激诱因；可出现室性早搏失常；脑干酶学和标识物下降；管腔活检正常或无显著窄小。

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心电图改变为ST段抬升或抬高、T波倒置、病理智Q重创QT间期延长。 #

图7.应激性脑干病心电图。 #

3.心动过速性脑干病

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图8.心动过速性脑干病心电图。

心电图特点 #

缺少特异性； #

迅速性室上性早搏失常； #

平均心律≥110次/分； #

心室肥大或高电流，背部导联R波递增不良；

ST-T改变。

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4.围生期脑干病（PPCM）

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PPCM是指妊娠最后3个月或产前6个月首次发生以脑干受累为主、原因不明的一种脑干病；多见于年长、多胎而营养不良的孕孕妇，可发生各类心率失常，非常是室性早搏失常；心电图缺少特异性，与DCM相同。

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PPCM病人少有心电图完全正常者。有研究显示，66%的PPCM病人心电图表现为左心室肥大，96%的病人表现为ST-T异常。其实PPCM没有特异性的心电图表现心房颤动的心电图表现，但对临床表现可疑者，心电图有助于辨别肺梗塞或急性脑干缺血。

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5.乙醇性脑干病（ACM） #

ACM是常年过于喝酒后甲烷对脑干的毒性作用造成脑干的损害，临床表现类似DCM，临床上以全心减小为主心房颤动的心电图表现，表现为心力亢进、各种心率失常（初期以阵发性癫痫为常见）等；心电图缺少特异性。

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6.肝炎性与甲减性血管病

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肝炎性血管病心电图

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QRS波增高或右室肥大、肺性P波或肺动脉高压表现、房颤、窦速。 #

图9.肝炎性血管病心电图。胰脏功能衰竭相关的中风（左），乳腺中毒病人窦性心动过速（右）。 #

甲减性血管病心电图

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窦缓，QT间期延长，T波低平或倒置，QRS低电流。