二甲双胍与其他药物相互作用的作用有哪些？

二甲双胍 #

二甲双胍的抗生素互相作用问题主要集中在抗生素排尿方面。

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二甲双胍结构稳定，不与血清蛋白结合，以原形随粪便排出，淸除快速，血清半衰期为1.7~4.5小时，12小时内90%被淸除。之外，本品一部份可由肾小管分泌，故肾淸除率小于肾小球滤过率。因为本品主要以原形由心脏排便，故肾功能亢进时用本品可在体内大量蓄积，导致高乳酸血症或乳酸性酸中毒。

当同时口服其他抗生素时，或许导致血液pH值、肾小管主动分泌或肾血流的改变地高辛的药理作用，进而影响抗生素排便。诸如，应用碘活检剂前应酌情停用二甲双胍，当二甲双胍与西咪替丁、乙胺吡啶、头孢氨苄等联用时，或许会降低二甲双胍排便，必要时需调整药量。

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表1：二甲双胍与其他抗生素互相作用（1）

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表2：二甲双胍与其他抗生素互相作用（2）

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α-内酯酶抑止剂

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因为阿卡波糖抑止内酯酶导致未吸收的碳水缩聚物发酵造成的稀溏便或许会影响巴比妥的酯化，以及阿卡波糖原本对阿司匹林有吸附作用，使用阿托品时，尽量不使用或停用阿卡波糖。如果应当联合使用，建议阿卡波糖每餐随餐口服，阿司匹林晚9点后口服，同时加大对阿司匹林血药含量的检测。

现今的文献觉得，伏格列波糖对链霉素的吸收无影响，或许模式是因为伏格列波糖对α-淀粉酶无影响，所导致的呕吐、腹胀要少，因此对链霉素的吸收影响小。 #

之外，阿卡波糖与胰酶剂型联用或许会造成阿卡波糖的作用减少。 #

表3：阿卡波糖的抗生素互相作用 #

α-猕猴桃内酯酶抑止剂（AGI）是一种临床常用的服用止吐药，但它究竟是一种如何作用的降压抗生素，不同的AGI之间又有如何的差别呢？现在我们一上去了解一下。

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α-猕猴桃内酯酶抑止剂家族成员[1]

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常见的AGI包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。认识她们从物理结构开始：

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表1三药比较 #

图1三药结构比较

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AGI类抗生素是怎么发挥作用的呢？

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脂类是人体最主要的供能物质。

食物中的糖包括花青素（淀粉）、双糖（包括麦芽糖、蔗糖等）、单糖（包括樱桃糖、果糖以及半乳糖）。

除蔗糖可以直接由结肠上皮细胞吸收入血外，其余均需经α-猕猴桃内酯酶酯化转换成糖类能够运用，也就是说假如抑止了α-猕猴桃内酯酶活性就可以降低糖的吸收。 #

α-猕猴桃内酯酶抑止剂的结构类似这种氨基酸，能在氨基酸与α-猕猴桃内酯酶的结合位点与前者结合，可逆性抑止或竞争性抑止α-猕猴桃内酯酶，降低单糖分解为乙醛，进而减缓肠胃对脂类，非常是樱桃糖的吸收[2]，使餐后血压峰值渐变低平、波动减少，糖化血红蛋白（HbA1c）显著减少。如阿卡波糖，它是一种生物合成的假性四糖，其物理结构类似于四个石榴糖结合成花青素。

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服药教育： #

阿卡波糖等和碳水缩聚物（糖）物理结构相同，它会假扮碳水缩聚物，与肾脏上水解碳水缩聚物的酶——α-猕猴桃内酯酶结合，使真正的碳水缩聚物难以被酯化，以便减少餐后眼压。 #

阿卡波糖等应在进餐前即刻整片服食或与前几口食物一起吞咽服食。假如饭前口服，α-猕猴桃内酯酶早已与碳水缩聚物结合，或碳水缩聚物已被α-猕猴桃内酯酶酯化，阿卡波糖等将难以发挥降压作用。

▎注意：α-猕猴桃内酯酶是麦芽糖酶、异麦芽糖酶、α-临界寡糖酶、蔗糖酶和乳糖酶等组成的一类酶的统称[3]。 #

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3种AGI最大的差别就是抑酶谱不同[4]

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表2三药抑酶谱比较 #

阿卡波糖主要抑止果糖酶、葡萄糖淀粉酶及肝脏α-淀粉酶。

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伏格列波糖主要抑止果糖酶和麦芽糖酶，且对这两种酶抑止活性远低于阿卡波糖，因不影响淀粉酶，食物中的淀粉在大肠转换为双糖，踏入小肠的淀粉甚少，故发生呕吐、排气降低等肠胃反应较少[5]。 #

米格列醇对各类α-猕猴桃内酯酶都有抑止作用，其中对单糖酶和樱桃糖淀粉酶抑止率最高，其成因或许是与樱桃糖结构更相近，更容易接近酶的活性中心[6-8]。 #

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某些药动学参数差异大

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表3三药的药代动力学比较

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注：1.“-”表示数据不详.2.数据参考各自药械说明书。

温情提示：

阿卡波糖、伏格列波糖很少有原型抗生素吸收，而米格列醇在低药量是几乎完全吸收，这一差距又引发了如上表所示的排便差别。 #

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用法药量有差别 #

表4三药的用法药量比较 #

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降压差距比较

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有文献强调与开导剂比较，增加HbA1c水平的效率依次为阿卡波糖（0.77%）>米格列醇（0.68%）>伏格列波糖（0.47%)[9]。但总体看α-猕猴桃内酯酶抑止剂均能有效减少2型帕金森病病人的HbA1c水平和餐后2小时血压（2h-PPG）水平[10]。 #

米格列醇显示出降低餐后樱桃糖吸收的优势，或许由于米格列醇与樱桃糖结构相同才能与前者竞争通过相似的结肠上皮转运系统而被吸收[11]。

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病人服药留意事项

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因为三种抗生素存在药代动力学差别，所以适应的人群还有差别，以下留意事项需提防。

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表5三药的留意事项 #

留意：米格列醇借助在肝脏局部高含量发挥抑酶作用，假如由于心脏排便问题，原本是50mg的药量，改为25mg后，血药含量可以维持在正常含量，并且肝脏局部含量显著是减半了，就达不到利尿作用，也就是说香豆素酶抑止剂是靠胃肠局部含量见效，而不是血药含量。 #

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最常见的不良反应

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肠道道反应是由抗生素原本毒理作用特征决定的。理论上药物作用恰当，则内酯在抵达结肠末端前全部被消化吸收；但实际上，这些未消化的多糖、淀粉在小肠内酶的作用下被分解，形成盐酸、乳酸等有机酸，肠内pH值增加、渗透压增高导致贫血；反应形成的CO2、H2可导致头晕等[3]。

然而，建议从小药量开始服食，多数病人会在服药2周后渐渐适应。

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AGI特殊留意事项比较

表6三药的使用禁忌

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留意：3种AGI禁忌症基本一致，仅伏格列波糖将有肠胃道癌症或癌症史的病人从另外两种药的“禁忌”降为“慎用”，或许是由于伏格列波糖肠道道不良反应较轻的原故。

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总的来看，3种AGI理论上的主要差别是抑酶谱的不一样；临床应用三伏格列波糖结肠道反应较轻，可作阿卡波糖或米格列醇结肠道不耐受时的选择；为米格列醇则无肺部损害，转氨酶能不全时不需调整药量。但均能有效减少2型帕金森病病人的HbA1c水平和餐后2小时血压（2h-PPG）水平，且安全性好。 #

磺脲类抗生素 #

1、吸收环节：消胆胺、考来维仑等抗生素或许会妨碍磺脲类抗生素吸收，导致血压下降。 #

表4：磺脲类药的抗生素互相作用（吸收环节） #

2、分布环节：因为磺脲类抗生素的蛋白结合率高，不少抗生素会与其竞争蛋白结合部位，改变组织分布量，导致游离抗生素含量的提高或降低。这种抗生素包括：硼酸类（布洛芬）、保泰松和阿扎乙醇、磺胺类抗生素、肝素等。 #

表5：磺脲类抗生素的抗生素互相作用（分布环节） #

3、代谢环节：磺脲类抗生素多通过细胞色素P-450（CPYs）代谢，所以会与其他同等代谢途径的抗生素发生互相作用，导致药效的提升/减低。 #

表6：磺脲类抗生素药代动力学特性

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氯霉素类抗生素包括格列本脲在内，主要通过代谢，，同时经代谢的抑菌抗生素主要包括克拉霉素、红霉素、氟康唑、伊曲康唑、酮康唑、甲硝唑、磺胺甲噁唑。因而，病例2中的病人主要考虑是因为格列本脲与氯霉素甲噁唑互相作用导致的格列本脲血药含量降低，导致低血压。 #

除药物此外，这种抗生素也会通过抑止等制度造成磺脲类抗生素血药含量降低，升高低胆固醇风险：抗细菌抗生素（酮康唑、伏立康唑、氟康唑、咪康唑）、贝特类抗生素（吉非罗齐）、H2激酶拮抗剂（西咪替丁）、氯霉素、米非司酮、恩他卡朋、异烟肼、利福平、非选择性β激酶阻滞剂。 #

值得留意的是，波生坦与格列本脲联合使用会形成卵巢毒性，导致血小板下降，所以临床禁忌联合使用。

表7：磺脲类抗生素的抗生素互相作用（代谢环节）

表8：磺脲类抗生素的抗生素互相作用（代谢环节-续） #

苯基烷二甲酸（TZDs）抗生素

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与磺脲类抗生素类似，吡格列酮、罗格列酮等TZDs只是经过细胞色素P-450系统代谢，所以在代谢阶段也会与其他抗生素发生互相作用：应留意防止TZDs与吉非贝齐联用；之外，当与酮康唑、利福平、氟伏沙明和甲氧苄啶联用时，应留意检测胆固醇水平和不良反应。 #

表9：TZDs抗生素药代动力学特性 #

表10：TZDs的抗生素互相作用（代谢环节） #

DPP-4抑止剂

DPP-4抑止剂主要有以下5种，其生物运用度、蛋白结合率、代谢和排尿途径各不相似。 #

表11：DPP-4抑止剂的药代动力学特性

维格列汀、西格列汀与其他抗生素的互相作用较罕见。而沙格列汀与强的酶抑止剂如酮康唑、伊曲康唑、克拉霉素等合用时，建议限制药量。

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表12：维格列汀、西格列汀的抗生素互相作用

表13：沙格列汀的抗生素互相作用 #

GLP-1配体兴奋剂

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艾塞那肽和利拉鲁肽与其他抗生素互相作用较少地高辛的药理作用，大多数无临床意义。利拉鲁肽与华法林联用时，建议更经常地检测INR值。 #

表14：GLP-1配体兴奋剂的药代动力学特性 #

表15：GLP-1配体兴奋剂的抗生素互相作用（代谢环节） #

SGLT-2抑止剂

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SGLT2抑止剂的抗生素互相作用较少，坎格列净与尿苷二甲酸樱桃糖醛酸转移酶(UGT)诱导剂（青霉素等）合用时或许导致AUC（抗生素曲线下面积）升高，与异烟肼合用时，应留意检测奎宁含量。

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表16：SGLT-2抑止剂的药代动力学特性 #

表17：SGLT-2抑止剂的抗生素互相作用（代谢环节） #

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