CVP测量对指导液体复苏的潜在优势和局限性研究

翻译：郭春文，美国人民解放军第180诊所，火凤凰翻译组 #

摘要 #

中心静脉压(CVP)是指导重症患者液体复苏的最常用的变量，虽然它的使用遭到了挑战。在这个观点中，我们使用问答格式来指出使用CVP检测来指导液体复苏的潜在优势和局限性。 #

序言

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中心静脉压（CVP）一直是急症病人手指导液体复苏最常使用的变量。在许多研究中，CVP的使用遭到了挑战，报告称其他指标在适于预测对静脉打针的反应方面优于CVP。其实，我们觉得，与其简略地严禁使用CVP，由于在这些状况下它的预测值或许会高于期望，更有用的是清楚地了解CVP检测的潜在优势和限制，以改进它的使用。之外，CVP检测对指导液体复苏的价值或许远远超过其作为液体反应预测指标的简略用途。在此观点中，我们讨论了CVP指导液体复苏的优劣。

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表1中心静脉压(CVP)在液体管理中的优劣

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利 #

弊

测定 #

容易检测 #

最少的装置

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实惠 #

测定偏差

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机械通气的影响 #

腹内压的影响 #

对于液体反应性的CVP

极端CVP值(CVP12-15mmHg)的预测价值是令人满意的。

CVP对液体反应性的预测价值高于动态指标

CVP作为安全值 #

在液体负荷实验过程中，给定的cvp值可用作安全值。 #

此安全值应个体化确定，由于CVP没有预先设定的安全上限。

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CVP作为目标值 #

在循环亢进时，这些基于总体的方式可以确保大多数病人达到令人满意的血流动电学目标。 #

在循环亢进时，大量患者或许会输注适量的液体，而其他患者则或许还要输注额外的液体。

对于没有低灌注指标的病人，这些方式不被推荐，由于它或许造成何必要的液体输注。 #

机械通气的影响

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CVP代表所有胸外脏器的后向压力 #

机械通气时CVP或许不能反映心脏内压力。 #

cvp可以拿来评估对液体的反应性。 #

cvp的降低表示前负荷的提高。 #

输注液体过程中CVP没有发生变化，这阐明液体是不够的，还要调整前负荷。

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cvp的降低表示前负荷的降低，但并不表示对液体有反应性；在有液体反应者中，CVP的降低应当是最小的（伴有心输出量的大降幅提高），而在无反应者中，CVP的提高比较大。

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问题1：是否影响CVP的诱因很多，难以使其有意义？ #

我们同意CVP受许多诱因的影响，但对于血脂、心率和心输出量等其他变量只是这么--这是否意味着我们不应当检测他们？不，相反，我们还要了解影响某些检测的诱因以及怎样更好地使用他们。 #

CVP是右心室的指标，在较小程度上也反映左心室前负荷。CVP还反映了对静脉回流的限制，并暗示着右心室功能。因而，CVP检测或许有助于指导液体管理。因此，CVP也受喉管、心包和胸腔压力的影响，这促使其解释愈发复杂。的确，但是在某些状况下检测的CVP低估了跨壁CVP，所以或许难以反映右心室的真实负荷状况，但它确实代表了静脉回流的极限和所有胸外脏器后向压力。尤其是外周囊肿、腹水、肾脏和胰脏损害的风险与cvp的绝对值有关。

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问题2：给定的CVP值能确定患者是否有液体反应吗？ #

按照Frank-，每搏量随着cvp的降低而降低，直至达到一个平台（图1）。不幸的是，这些步骤的价值有限，由于患者之间的差距巨大。因而，很难按照单个CVP值来预测对液体的反应。Osman等人在对96例接受机械通气治愈的脓毒症病人进行了150次液体负荷实验研究中，观察到在反应者和无反应者中基线CVP相同，所以CVP的预测价值较低。 #

传统的统计方式适于评估实验的预测价值一般是有限的，由于它考虑了错误的风险，而没考虑临床状况。虽然这么，在CVP低的无反应病人中使用液体的风险要比CVP高的病人低，由于囊肿产生的风险显著较低。

一个“极端”的CVP值比后边值或许更促使指导液体管理。在等人近来的一次系统评估中，包括51项评估液体弹丸性肌注后的反应和报告CVP的研究中的1148名病人，CVP的总体预测价值很低。因此，在CVP #

在另一项研究中，包括556例病人（其中460例来自于作者发表的8项研究，有趣的是，其中3项研究未纳入其他系统述评）。作者使用红色地带方式来确定CVP值，在此值之间不能做出液体反应性的决定。对液体有阴性反应时观察到的CVP值均大于6mmHg，但当CVP值均小于时阴性反应不太或许。

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某些数据阐明，极端cvp值可以帮助指导液体的反应，而后边值则不能（图1）。因而中心静脉压与血压的关系，当CVP显著下降时，防止使用液体或许是明智的。 #

图1Frank-曲线图。低中心静脉压（CVP）值，大多数病人对液体有反应性。在高CVP值，大多数病患没有液体反应性。两实线之间，液体反应性不能用CVP值来预测。

问题3：液体管理过程中CVP的变化能够预测液体的反应性？ #

是和不是！CVP的提高并不反映心输出量的变化！依据理论，静脉回流与平均充溢压(Pms)和CVP的残差呈负相关，提示CVP越高，心输出量越低。血管在这些状况下的作用是尽量保持低CVP，以保持Pms和CVP之间的梯度。液体复苏的目的是通过提高Pms，来提高Pms与CVP之间的梯度而不是通过提高CVP原本。剖析由等发表的数据，在术后病人液体冲击中，检测心输出量、CVP、和Pms。很显著，在液体反应者和无反应者中，Pms降低是一样的。相反，CVP在反应者较小程度的提高，所以静脉回流的梯度提高，因而降低心输出量。在无反应者中，CVP显著下降，使静脉回流的梯度和心输出量保持不变。因而，对容量负荷的血管耐受性比Pms的变化更能确定对液体反应性。 #

然而，在液体冲击时CVP的变化应当与心输出量的变化一起剖析；CVP的大降幅提高而心输出量的微小变化阐明对液体的耐受性差，而较小变化的CVP加上心输出量的提高阐明有液体的反应性（图2）。 #

考虑CVP的变化而不考虑心输出量的变化或许会形成巨大的欺骗性，由于人们或许错误地觉得CVP的变化越大，前负荷的降低就越大，所以液体的影响或许更大。因此，相反的疗效或许是正确的，即肾脏耐受性很差，心输出量的提高或许是最小的。倘若不进行心输出量的测定，惟一可以从CVP提高中得出的推论是，在给液其间前负荷有效降低，但患者对液体的反应尚不清楚。

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在弹丸式输注液体过程中CVP的变化可以拿来预测逐步打针时液体的反应性。Hahn等人观察到在无反应的状况下，当第一次给液过程中cvp的变化最小时，第二次液体冲击后更或许有液体反应[与CVP不降低时相例如果CVP提高之后有液体反应的概率仅为0.11(95%置信区间，0.03-0.38)]。 #

然而，假若有反应的话，CVP的变化应当是最小的，并且伴随着心输出量的提高；否则它意味着前负荷没有遭到影响。

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图2前负荷、心输出量与中心静脉压(CVP)的关系。在有液体反应者（a）和无反应者（b）中心输出量与前负荷(右边)及CVP与血容量(右边)的关系。在有液体反应者中，给液会降低血容量和血管前负荷；前负荷的降低与心输出量的大降幅提高和CVP的微小降低有关。在液体无反应者中，同样提高的血容量和前负荷与心输出量无变化和CVP较大变化有关。为此，CVP的降低不能拿来提示对液体反应呈阴性。在有前负荷反应的病人中，体积测定更好地评估其前负荷的变化，而在前负荷-无反应的病人中，压力检测更好地评估其前负荷的变化。

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问题4：CVP可以作为安全变量吗？ #

在液体负荷实验其间观察cvp变化的方式考虑cvp为安全变量。虽然，输注液体的决定是基于利益/风险剖析的；弊端与心输出量的降低有关，而静水压力的提高会降低浮肿产生的风险。CVP是一个比较好的变量拿来评估喉管外脏器肿胀风险。脑部放疗中限制CVP可降低流血风险，缓解围放疗期的预后。同样，脓毒症或肿胀性心力梗死病人，其中cvp值下降的病人急性肾外伤的发生率是降低的。脓毒症患者出院后12小时内，出现急性肾外伤的风险随着平均CVP值的降低而降低。在肿胀性心力梗死病人中，两个上四分位数CVP的肾损害比其他四分位数更严重，虽然四个四分位数的心输出量相近。那些数据有力地证明了CVP下降与发生急性肾外伤的风险降低之间的联系，但没有显示出因果关系。 #

重要的是，CVP或许不能反映肺囊肿的风险，肺囊肿取决于毛细神经压力，所以取决于左心房压力。在这些状况下，检测肺动脉崁压压力可作为肺的安全变量，和/或检测心脏外肺水，以评估肺囊肿的严重程度。 #

问题5：是否有安全的CVP值？

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这是一个困难的问题，由于没有明晰的临界值可以确定。如前所述，CVP下降或许更多地是心神经和/或喘气功能严重程度的标识，而不是造成不良结局的诱因；因而，阻挡CVP达到高值是不合逻辑的。Boyd等人的一项研究，在脓毒性晕厥病人中，12小时CVP

但是，一个人应当尽量保持低的CVP，由于它一直与足够的组织灌注有关。 #

问题6：应否使用液体以达到预定的CVP值？ #

这一概念是一些复苏法则的基础，其中包括等人使用的复苏法则。在它们关于初期目标导向疗法的研究中中心静脉压与血压的关系，以及此后的小型实验中，她们评估了这些策略。值得留意的是，在目标导向和限制性复苏中使用了相似的CVP目标，所以未能就基于这种实验的那种方式做出有效的推论。在初期脓毒症败血症()程序化治愈的实验中CVP的检测没有在平时的护理中强制要求。在平时的护理组和其他两组之间没有存活或脏器功能不全的差别，而且应当留意的是，在常规护理中大多数患者插入了一条中心静脉导管，我们不晓得很多病人是否有CVP值。

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生理上，将特定的cvp值作为目标显然是不合理的，由于CVP值(患者对液体没有反应)是十分容易变化的。如前所述，每位患者都依照自己的Frank-曲线，只有极端的CVP值对液体反应有一定的预测值。所以，针对特定的CVP值仅在总体水平上有效。Biais等人对564名接受液体冲击的重症患者数据进行自助性剖析，挺好地证明，随着cvp值的降低，对液体反应的或许性日益增加，几乎没有患者在cvp值小于20-22mmHg时对液体有反应。虽然这么，将如此高的CVP值作为危险的目标，由于许多病患会显露在液体的有害影响下，而一直没有液体反应性。在等人的研究后，8-12mmHg的目标CVP值几乎成为“标准”。这种值代表了一个合理的目标，由于大多数病人在CVP #

在稳定的病人中，很显著不应尝试将CVP提高至特定目标值。在FACT实验中，急性喘气拮据综合征(ARDS)病人在开始复苏后随机接受非限制性或保守的液体医治，目标是CVP(或肺动脉崁压)的高值或低值。两组病人存活率无显著差别，但保守策略组病人较快脱离机械通气。在近期的一次关于这个实验的探求性剖析中，当基础CVP在0~之间时，非限制组的死亡风险低于保守组，而在CVP值较高的状况下则无显著差别，提示对于达到给定CVP值时输注液体有不良影响。

问题7：CVP检测是否足够靠谱？是否有很多的技术问题？

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CVP检测的牢靠性备受指责，偏差既与零点的定位有关，也与读数的偏差有关。其实应坦承很多潜在的偏差是有显著的限制，但他们不限于CVP的检测，更重要的是，充分的轮训应限制发生这些偏差的风险。 #

问题8：对舒张末期体积的检测是不是更好(更生理)，由于心室内体积比压力更能反映前负荷吗？ #

事实上，经上火稀释或超声心动图检测舒张末期体积比心脏内压(包括CVP)更能反映肾脏前负荷。在健康志愿者中，液体负荷时每搏量的变化与肾脏体积的变化的相关性比CVP的更好。值得留意的是，体积能更好地预测曲线山势部份的液体反应，而在平台水平，更好地阐明患者已达到充溢极限（图3）。之外，心脏内压力的检测在心脏的关系方面更具备生理意义；事实上，腹痛的产生取决于神经内压力而不是体积。

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事实上，这个问题实际上有点“过激”，由于没有证据阐明，对于重症患者而言，液体管理体积比压力更好。惟一的例外或许是胸腔间隔室综合征，其中CVP是因为喉管内压力的提高而显著降低，而血管体积显著降低。

图3前负荷、舒张末期体积与压力的关系。在有前负荷反应的病人中体积测定更好地评估前负荷变化，而在前负荷-无反应病人中压力检测能更好地评估的前负荷变化。

问题9：液体反应性的动态指标是否更好地指导液体管理？

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液体反应性的动态指标，如醛固酮变异度(PPV)或每搏量变异度(SVV)，或被动弓步时心输出量的变化，反映出血管处于关系的上升部份。考虑到他们对液体反应能力的卓越预测能力，这种实验目前被列入了近期的手册中。不幸的是，PPV或SVV只好靠谱地应适于少数机械通气、镇静和没有早搏失常的病人。被动弓步实验有较少的限制，但执行上去并不像乍一看起来这么简略，还要对每搏量进行紧密检测。

但是这种实验可以预测输注液体后心输出量的提高，但他们并没有提供与输注液体后相关的风险信息。事实上，无论是何种成因引起cvp下降都反映出输注液体的高风险，很有或许逐步提高喉管外外脏器的毛细神经漏水和后向压力。

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问题10：在这些状况下，我们是否应当尝试减少CVP？

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因为CVP下降或许与脏器功能障碍有关，应尽量保持低水平的CVP。这些步骤已被适于ARDS病人，提高了机械通气的天数。重要的是，这些步骤只在败血症解除后及在尿液动力学稳定后能够应用。为此，只要组织灌注保持不变，在稳定和衰弱阶段尝试减少CVP或许是合理的。

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推论

CVP值提供了有关病人肾脏循环状态的重要信息，不应舍弃。使用CVP指导液体复苏有许多局限性，但我们觉得理解和考虑这种限制是明智的，而不是完全舍弃CVP（完）。 #

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联系人：李瑞杰（主任），微讯号

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