《医院感染暴发控制指南》解读

《医院传染暴发控制手册》解读

摘要：诊所传染暴发严重影响病人的医疗和健康安全，且危害性较大；为有效防治与控制该丑闻的发生，最大限度减少害处，保障医患的安全，本研究对国家卫生和计划生育执委会２０１６年出台的《医院传染暴发控制指南》进行探讨，包括背景、目的、主要内容如暴发相关术语与理解重点、主要问题、管理要求、流行病学调查、评估与处置、不足和建议等，从而增加医护人员的防治能力，为医疗机构及时有效地辨识处置诊所传染暴发提供技术指导，降低因诊所传染暴发带给的很大损失，保证医疗品质，保障病人的生命财产安全。

医疗机构诊所传染暴发严重影响病人医疗与健康安全，且害处性较大，有效防治及控制该丑闻的发生，最大程度减少害处，保障医患的安全，是医疗机构举办各工作的核心内容之一。诊所传染暴发控制与处置是一院传染管理的一项重要技术性工作，本文根据手册的结构，就手册的主要内容简述如下。 #

１背景

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多年来，临床医护人员仅从临床医疗视角，关注个体病人的确诊、治疗，因为缺乏流行病学相关的意识与知识，常造成不能及早发觉和有效控制诊所传染的暴发，严重影响了病人健康及医疗品质，导致了很大的损失。２００９年卫生部出台的《医院传染暴发报告及处置管理规范》，全文６章２４条，但是对于诊所传染暴发的信息报告和程序制订了具体的规范，并且对于处置提出的要求不够详细，其中“第四章处置工作”仅４条，对诊所传染暴发处置的详细方法、流程未作要求，部份医疗机构对怎样采取科学举措进行防治和处置仍存疑虑，常常束手无策，不能及时有效地控制暴发漫延，不促使诊所有效控制诊所传染暴发工作。近几年来全省各地仍不断有诊所传染暴发恶性风波发生，影响恶劣，所以制订“医院传染暴发控制手册”非常必要。

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２目的

本《指南》主要根据我国现有规范与世界卫生组织和中国癌症预防治制中心有关手册编制而成，为医疗机构提供规范化、标准化的诊所传染暴发流行病学调查及控制工作技术指导，提升医护人员的诊所传染暴发防范能力，将害处降到最低，降低损失，保证医疗品质、患者生命财产安全。 #

３要解决的主要问题

３．１暴发及其相关概念的统一医疗机构实际工作中会发觉诊所传染集聚、疑似诊所传染暴发、医院传染假暴发等现象，既往国家规范未明晰提出三院传染集聚、假暴发等概念。

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３．２暴发处置中流行病学调查２００９年卫生部出台的《医院传染暴发报告及处置管理规范》，对诊所传染暴发处置的详细方法如流行病学调查未作要求，各医疗机构对诊所传染暴发的流行病学调查及控制工作执行标准不一，致使处置过程出现误差。 #

３．３暴发控制主导性防治举措现在各医疗机构在暴发控制过程中无法统一思想，掌控暴发控制执行举措的原则性问题，无法及时有效调整必要的防治举措，缺少规范的、主导性的有效防范举措。 #

３．４暴发控制的疗效评价２００９年《医院传染暴发报告及处置管理规范》未明晰提出暴发控制有效的评价标准，各医疗机构针对暴发控制的有效性评价缺少统一指标。

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４主要内容 #

４．１术语和定义及其理解重点本《指南》中的专业术语共有５条，其中容易造成混淆的地方解释如下：

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４．１．１诊所传染《指南》中“医院传染”的英语并不是引用先前国外习惯的“ｎｏｓｏｃｏｍｉａｌｉｎｆｅｃｔｉｏｎ”（ＮＩ），而是选用德国ＣＤＣ推荐的“ｈｅａｌｔｈｃａｒｅａｓｓｏ－ｃｉａｔｅｄｉｎｆｅｃｔｉｏｎ”（ＨＡＩ，即医疗保健相关感染）。这是因为考虑到当前医疗美容和医疗美容流行病学的服务和范围正在不断扩大，诊所传染定义也逐渐扩大。在临床诊治技术方式迅速发展与丰富的明天，作者觉得“ＨＡＩ”所指的“患者因其他情况在接受诊治过程中斩获的传染，或医护人员在医疗环境中履行职责时荣获的传染”较传统的“ＮＩ”更为贴切。 #

４．１．２诊所传染暴发在医疗机构或科室病患中，短时间内发生的３例以上同种同源感染病例的现象。“同种同源”是指通过比较从病患、环境等分离到病原体，经脉冲场凝胶电泳（ＰＦＧＥ）等分子分型方式确定为同一克隆株的现象［１］。分子分型技术有促使愈发精确有效地进行诊所传染管理控制，已成为当前国际诊所传染管理研究中的重要方向，且在诊所传染暴发检测中的应用只是非常必要的［２］。国外的医疗机构，尤其是基层诊所大多未举行分子分型技术、没有条件进行“同种同源”分析时，作者建议可借鉴２００９年施行的《广东省诊所传染暴发报告及处置管理工作手册》中的相关内容，即“同种同源是指易感人群同时或先后显露于同一传染来源（同种微生物传染担心同一来源，同种医疗护理操作，使用同批打针／尿液制品、同款号的一次性物品、同种消毒消毒方式的物品、经同一医师或护士治愈的病人等）”。 #

４．１．３暴发与集聚暴发与集聚是两个既相同又不同的术语。暴发院内感染名词解释，始于防治医学中流行病学的一个名词，一方面，它与集聚类似，是指在一定人群中某些具备相似症状的病症在某个时期某个区域忽然增多，超出历史正常界限；另一方面，它与集聚又不同，暴发是调查后发觉病例间有联系或同源，而集聚则通过调查后发觉病例间没有联系［３］。 #

４．１．４诊所传染假暴发在医疗机构或其科室病人中，疑似诊所传染暴发通过调查排除真暴发的现象。诊所传染假暴发是因为人为诱因引起感染病例的假性集聚或非感染病例的真性集聚。“假暴发”通常表现为试验室阴性测试结果增多，但没有哮喘发病上升的证据，或许是因为新的病例定义、新的操作员、新的实验室检验方式、培养或测量速率的改变、新的诊治操作等造成，医务人员及院感工作人员在调查工作中还要留意。

４．２管理要求本《指南》要求医疗机构强化诊所传染暴发的管理，包括应明晰法定代表人或主要负责人为诊所传染暴发报告的第一责任人，推行诊所传染管理部委牵头、多部委协作的管理工作模式，设立诊所传染应急处置学者组，指导诊所传染暴发的调查与处置，尤其是要求全体医护人员参与并落实医院传染检测及相关工作机制。 #

４．２．１推行诊所传染管理部委牵头、多部委协作的管理工作模式《指南》中明晰强调，医疗机构应确立三院传染暴发报告责任制，明晰法定代表人或主要负责人为第一责任人，制订并落实调查和处置的规章机制、医院传染检测、医院传染暴发报告、工作程序和处置工作预案，明晰诊所传染管理执委会、医院传染管理部委及各相关部委在诊所传染暴发报告及处置工作中的职责。

新时期，诊所传染防治面临逐渐艰巨的挑战，尤其是新诊治技术的不断引入、各种易感人群的提高、病原虫的演进以及各医疗机构对诊所传染工作逐渐注重等，诊所传染管理的工作内涵和责任不断扩大，诊所传染防治还要包括临床、护理、流行病学、管理、微生物等多学科专家组成的团队进行管理。同样的，为及时有效地调查、处置诊所传染暴发，医疗机构应确立三院传染管理部委牵头、多部委协作的诊所传染暴发管理工作制度。 #

４．２．２依照“边调查、边控制、及时规避、妥善处置”的基本原则临床医护人员是诊所传染管理中的核心主体和主力军队，在诊所传染暴发的管理中起着重要作用。在医疗机构健全有效的诊所传染检测工作机制和落实举措的前提下，临床医护人员应及时发觉诊所传染充溢病例、医院传染集聚性病例和诊所传染暴发并及时上报。当医疗机构发觉疑似诊所感染暴发风波时，医护人员还应积极参与到暴发风波的调查工作中去，协助相关部委举办现场流行病学调查、环境卫生学测试以及有关标本采集、病原学测试等工作。在诊所传染暴发风波的控制过程中，临床医护人员应遵守“边调查、边控制、及时规避、妥善处置”的基本原则，一边举行调查、分析传染源、感染途径，一边及时采取有效的举措，控制感染源，截断传播途径，积极推行医疗救助，最大限度地控制和防治癌症的漫延，减少传染导致的损失。 #

４．３流行病学调查 #

４．３．１初步了解现场基本信息所有诊所传染流行病学调查所应当的，主要是了解诊所传染的性质和严重状况，包括发病地点、发病总数、发病人群特性、起始及持续时间、可疑传染源、可疑感染病支原体、可疑传播模式或途径、事件严重程度等，初步做好调查人员及物资打算。在现场调查开始前，临床科室应保留所有潜在的病原菌寄生处，包括针剂瓶子、消毒剂、设备仪器、食物等，从而举行病原菌培养。

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４．３．２确认诊所传染暴发的存在借此确定是否需启动更详细的流行病学调查。若该病症状和流行诱因是清楚的，癌症的流行程度仍未达到暴发的水平，并且已有有效的预防治制举措，同时应排除因试验室检验方式或诊所传染检测系统检测方式等的改变而导致的诊所传染假暴发，凭经验直接采取相应举措，无需继续做进一步的流行病学调查，否则，需举行逐步流行病学调查。

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４．３．３查证病例的确诊，举行预调查其目的是排除医护人员误诊和试验室检测纰漏，可通过检测病例、查阅病程与查证试验室检测结果来进行。查证确诊包括相应信息收集，包括患者基本情况，如年纪、地址、性别、职业及发病日期等，及病人的体征、症状和试验室资料。在调查时，若疾患是经水或食物传播，则需打听接触的时间、频率及性质，假若是自然史未知或不能作出适当的定义，则需打听有关癌症的危险因子和传播途径等问题。最后，按照病例的临床表现、实验室检测与流行病学资料相结合进行综合剖析并作出判定。 #

４．３．４确定调查范围和病例定义，举办病例搜索，进行个案调查拟定病例定义：包括四项要素，即病人的时间地点、人群分布特性与试验室信息或临床表现。最好运用容易应用、简单及客观的方式。诸如，麻疹的Ｘ线诊断、发热、血便或皮疹、血常规白细胞计数等。在定义病例时，有或没有试验室数据均可以接受。调查中时间是一个关键要素，能决定搜索病例的范围。初始病例定义要够窄从而集中资源和精力，同时要够宽从而囊括可能的病例，例如“２０１６年９月１日－２０１６年１０月３１日在急症病床发生耐配体培南铜绿假单胞菌脑部传染的病人”。要留意的是病例定义可随着调查的进行而调整，病例搜索时，可注重灵敏性；确定原因时，可注重特异性。病例搜索：按照病例定义尽或许发觉所有或许的病例，并排除非病例。发觉病例可以通过系统的方式搜索，如增强已有的被动检测系统，减少发觉病例的能力；通过查阅病历资料、实验室检测结果等各类信息化检测资料以及临床采访、报告等进行病例搜索。发觉并核查病例后，可以将搜集到的病例信息列成一览表，从而逐步估算病例总数和相关的信息。举行病例个案调查：个案调查可参照资料性附表Ａ，个案调查内容通常包括基本信息、发现／报告状况、发病与就诊经过、临床表现、高危诱因及显露状况、患者生活习惯、既往健康史、患者发病前抑菌抗生素应用状况、实验室检测、转归与最终确诊状况等流行病学资料。 #

４．３．５对病例发生的时间、地点及人群特性剖析从这三个方面对现场调查资料进行描述，可以达到以下目的：首先，它为探求院感暴发风波提供了系统的方式，并确保表明暴发风波及其基本诱因；再者，这一步骤用浅显易懂的基本术语提供了院感暴发丑闻的具体特点；最后，它可以明晰院感暴发丑闻所殃及的人群，并提出有关传播模式、病因及其他方面可供检测的假定。 #

４．３．６采取剖析流行病学（如病例对照研究、队列研究、现场试验研究）和分子流行病学研究方式，查找传染源及传染途径常见部位诊所传染暴发的常见病原菌可参照暴发手册附表Ｂ。常见诊所传染暴发的主要传播途径可参照暴发手册附表Ｃ。病例对照研究因其所需样本小，出结果快，一次可调查多个可疑危险诱因而在诊所传染暴发调查中常被首先选用，但因这些偏倚无法避开，故其结果常需用队列研究作逐步得验证；队列研究的结果有很强的原因劝说力，但也要以或许存在的选择偏倚、失访偏倚、信息偏倚和混杂偏倚的或许；在诊所传染暴发调查中，常将已接受某控制举措者作为试验组，而将因某些诱因而未接受该举措者作对照组进行准试验性研究，严苛的现场试验研究通常使用较少；分子流行病学研究是应用先进的技术检测生物学标识的分布状况，结合流行病学现场研究方式，从分子或基因水平阐明病症的症状及其相关的致病过程，并研究癌症的预防和增进健康的策略和举措的科学研究。现在多选用测试基因抒发和测试基因结构变化的试验方式，如核苷酸杂交技术、ＰＣＲ技术、核苷酸序列剖析及Ｗｅｓｔｅｒｎ杂交等。

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虽然流行病学剖析研究是查找暴发时间和发生成因的重要方式，但进行剖析流行病学调查的实际可操作性问题，如样本大小的选择、对照病例的抉择、每一次暴发是否还要进行病例对照研究或队列研究，以及现在各医疗机构诊所传染管理专职人员是否具有实施的理论基础等，在国外仍存在争议。因为利用剖析流行病学调查验证原因假定已是美国手册、教科书中关于暴发调查的应当方法，但是我国现在的诊所传染管理专职人员在流行病学知识的把握方面较为薄弱，实际工作中也存在一定的操作困难，但不能为此而放弃此项已较为成熟及有循证根据的调查步骤。本《指南》对于暴发调查中流行病学详细内容及操作方式虽未作明晰叙述，各医疗机构可结合实际状况，先通过个案调查、三间分布特性等描述性流行病学初步查找传染成因，必要时通过上级诊所传染管理品质控制中心学者指导深入调查。

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４．４暴发控制及疗效评价 #

４．４．１传染控制和防治举措对传染病患应积极救助，对其他或许的传染病患要做到早发觉、早诊

断、早隔离、早诊治。对与传染病患紧密接触过的病人、医院工作人员、陪护、探视人员等进行医学观察，观察至该病的最长潜伏期或无新发感染病例出现为止。对可疑污染物品应停止使用，或经严苛杀菌与消毒处理及测试合格后方能使用。对经接触传播病症如肾脏传染病症，在作好病人隔离及医务人员防护的基础上，应注重保护水源、加强饮食卫生、个人卫生及尿液管理；对经汗液传播的疾患如流行性鼻炎，在作好病人隔离及医务人员防护的基础上，应注重强化个人卫生，保持室外空气流通；对经空气传播的疾患如肺炎，在作好病人隔离及医务人员防护的基础上，应着重保持室外空气流通，必要和或许时进行空气灭菌；其它经生物媒介传播的病症，应大力举办除草、灭鼠工作。对易感人群施行保护性隔离，在须要的状况下可施行特异性防治保护举措，如接种卡介苗、预防性服药等。

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４．４．２评价控制举措的疗效当在少于传染病症最长潜伏期的时间后１周内无新发感染病例出现或发病率恢复到诊所传染暴发前的平均水平，说明已采取的控制举措有效。当诊所传染新发感染病例持续发生，应剖析控制举措无效的成因，评估或许造成传染暴发的其它危险诱因，并调整控制举措，如暂时关掉发生暴发的部委或区域，停止接收新住院病人，对现出院病人采取针对防范举措。

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４．５小结与报告一次诊所传染暴发流行病学调查后，应及时对调查结果进行小结。小结报导的意义在于小结经验教训，以避免将来类似丑闻的发生。诊所传染暴发调查的小结与报告参照资料性附表Ｄ，主要内容有报告题目、背景材料、调查技巧、临床资料、实验室资料、流行病学资料、环境卫生学调查资料、调查结果及推论等。各医疗机构可依照实际状况降低或减少调查报告的内容。书面报告有初步、进程、总结报告三类。初步报告是进行调查用到的技巧、初步流行病学调查和初步症状的假定、实验室结果和下一步工作建议等。进程报告主要是及时向上级汇报灾情发展的趋势、调查处理的进展及调查处理中存在的问题等。小结报告是描述暴发或流行的总体情况、主要原因，采取控制措施和效果评价、经验教训及对将来的工作建议。

５暴发手册对诊所传染防治作用 #

本《指南》根据我国各级卫生医疗机构实际的工作还要及诊所传染管理工作的发展，扩展并规范“暴发处置工作”内容，重点对流行病学的调查、评估与处置提出详细要求。本《指南》相对于２００９年施行的《医院传染暴发报告及处置管理规范》为临床及院感管理人员提供了科学指引，可增加医护人员对诊所传染暴发的防治能力，为医疗机构及时有效地辨识并处置诊所传染的暴发提供技术指导，将诊所传染暴发害处降到最低，降低因诊所传染暴发带给的损失院内感染名词解释，保证医疗品质，保障病人生命财产安全，最终可使病患受惠，减少医疗机构和社会的负担。

６不足和建议

６．１诊所传染暴发定义中“短时间”本手册根据《医院传染管理方法》、《医院传染暴发报告及处置管理规范》在诊所传染暴发定义右手出的在医疗机构或其科室病患中，短时间内发生３例以上同种同源感染病例的现象。未详细强调短时间的界定时限，因诊所传染与多种环节或诱因有关，环节如传染源、感染途径、易感人群；传染病症潜伏期不同如喘气道、消化道、血源性传染性疾患等；放疗部位传染其观察时间与术中是否有植入物相关，所以需依照诊所传染暴发详细状况详细剖析，无规定统一的时间标准。建议各医疗机构把握诊所传染检测发病基线数据及资料，即便短时间内三院感染病例超出历史正常界限，即刻进行诊所传染暴发控制及处置工作。 #

６．２暴发风波怎么分级国家《医院感染管理方法》、《医院传染暴发报告及处置管理规范》仅对诊所传染暴发报告程序作要求，未对暴发风波进行分级。本《指南》重点对暴发的调查与处置工作提出了详细要求，暴发风波分级问题建议将来行政管理层面评估，对医疗机构诊所传染暴发风波进行分级处置，明晰丑闻导致的病患健康安全及社会影响，能愈发规范统一处置暴发风波，警示各医疗机构各级人员积极参与并落实诊所传染控制相关工作，逐步保障医患安全。 #

诊所传染暴发是全球卫生机构面临的共同瓶颈，除了延长了病人的入院时间，降低了病人的经济负担，严重时或许造成病患的死亡，且对诊所及社会引起了非常恶劣的影响。本《指南》根据诊所传染管理工作的发展和实际的工作还要，扩展和规范“暴发处置工作”的内容，重点对暴发流行病学的调查处置及控制疗效评价方面提出了详细要求，以便统一规范与管理。

参考文献(略)

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