拔除上颌第一磨牙术儿童磨牙龋齿治疗

牙拔掉术是口腔鼻部眼科最基本、应用最广泛的放疗。下颚第一磨牙邻近上颚窦底，因其所在部位的解剖特征，较易造成牙齿误入下颚窦等并发症。本文报导1例在拔掉下颚第一磨牙术中全牙意外踏入上颚窦病人，通过上颚窦外提高术式经犬齿窝入路，成功取出患牙，术后无显著并发症。 #

1临床资料

病人李某，女，14岁，前牙拥挤，要求矫治。

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本科检测:两侧磨牙中性偏近中，左边中性关系，上前牙轻微拥挤，唇齿关系协调，下颚突度正常，平行骨面型正常，中线右偏2mm。右下颚第一磨牙牙齿，曾作“充填”处理，充填体部份断裂，继发龋坏，平行叩诊（+），松动度未见异常。

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全景片（图1）显示：右下颚第一磨牙未做根管医治，根尖区部份低密度影、牙周膜窄局部莱州度影（提示慢性根尖炎伴根骨挛缩），牙齿均在窦腔黏膜上；两侧下颚第三磨牙牙胚存在，两侧已开始结节，两侧牙胚已产生。

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拔牙医治设计方案为：智齿矫治，MBT直丝弓矫治；分次拔掉右上第一磨牙、右下第二前磨牙，左上第二前磨牙及左下第二前磨牙，拟先拔两侧。 #

智齿过程：术区杀菌，常规行上牙槽后血管、腭前血管阻滞全麻，第一磨牙前庭沟浸润全麻。全麻显效后，先使用牙钳智齿，牙齿未见松动；改用1号直挺，鼻窦平行增隙，未见松动。助手辅助敲打牙挺增隙，忽然出现牙槽窝空虚，口腔内未见患牙，考虑全牙齿根踏入窦腔。

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即摄口腔全景片（图2），对照术前全景片，提示智齿区未见磨牙影像，右上颚第三磨牙胚根方见乳山度智齿结节影，其影像密度大小与图1右下颚第一磨牙相符合。 #

处理对策：智齿窝的近远中半径大于牙齿近远中的半径即上颚窦底瘘口大于磨牙，通过现有的夹持工具（包括根尖钳，牙钳，牙梃，持针钳，鼓膜剥离器等）企图夹持踏入下颚窦底窦腔内的牙齿，牙齿在窦腔内滑动难以固定后直接取出或则固定后切割成小单位取出。 #

故选用犬齿窝入路，下颚骨前壁腔镜开窗，剥离骨壁，打开窦腔黏膜，病人体位取座位，借助重力让窦腔内后壁处磨牙联通到窦腔底智齿创附近，软骨剥离器从牙齿窝开窗处探入窦腔，至磨牙处固定磨牙不滑动，用弯血管钳从智齿创入路夹持牙齿，同时软骨剥离器向上加压，血管钳夹持同时向上髋部，犬齿完整取出，窦腔内用庆大霉素8万IU及生理碱水50mL混和后冲洗．复位牙齿区骨片，缝线牙齿区粘韧带，智齿创区根尖去窦腔黏膜8字缝线，明胶海棉填置牙槽窝，磨牙前庭沟腺体滑行粘软骨瓣减张后封闭智齿创。 #

检查全景片（图3）确定窦腔内无全牙齿，术后给予消炎散瘀对症诊治。

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术后医嘱：术后1周内洗脸时不刷放疗部位；忌冷水浴或洗浴浴；7～10d后拔牙；术后24h放疗部位相应下巴要进行热敷；1周内不要使劲擤眼睛；术后2d进食，防止剌激性食物；术后一天内，吃饭时把颈部垫高一些；进食后用氯乙定刷牙水轻轻漱口。术后1周复查，病人未出现任何病症，伤口痊愈。 #

2讨论 #

2.1牙冠视角拔掉第一磨牙的成因

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本病例间隙拥挤度不大，唇齿关系协调，内收要求不大，磨牙支抗控制要求不大，常规选择拔掉第二前磨牙，但因为臼齿第一磨牙早已大面积牙齿伴慢性根尖周炎，从牙冠智齿原则视角考虑先拔患牙；同时病人第二磨牙早已萌出，第三磨牙牙胚正在产生，未完全结节，前移第二磨牙至第一磨牙位置，让第三磨牙结节生长萌出后联通至第二磨牙位置取代第二磨牙；故考虑拔掉右上第一磨牙．

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2.2正常臼齿第一磨牙与窦腔底的解剖关系 #

相关研究在下颚体的旁边将下颚窦前壁清除，显露出颅底窦腔，观察臼齿窦下壁粘膜的型态、磨牙和上颚窦腔的位置关系，上颚窦下壁有隆起的骨隔和粘膜隔，下颚第1磨牙、第2磨牙、第3磨牙牙齿至上颌窦下壁的距离分别为（2.02±0.91）mm、（2.06±1.04）mm、（3.74±1.73）mm。 #

运用单层螺旋CT对正常成人上颚窦进行扫描和三维立体重建，研究上颚窦窦底的结构及其邻近关系。结果显示上颚窦型态为横断面观多为尖对准一侧的三角形；冠状面观（由前向后）多为尖对准后方的三角形－抛物线－近似方形的变化规律；矢状面观多为不规则且前后径稍长的长圆形；上颚窦窦底平坦者多见，但也见牙齿直捣窦腔者；某些上颚窦底壁与磨牙牙齿之间仅以极薄的骨板相距，并且无骨板，只是有粘膜覆盖；上颚窦单窦者多见，双窦及三窦稀少。

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正常磨牙与窦腔底的解剖距离近，智齿过程中可以使这一层薄的骨板割断断裂甚至移位牙齿踏入下颚窦，本病例全牙整体踏入臼齿窦较少见，仍属个案。14岁是替牙晚期，但窦腔与解剖关系准确距离的文献回顾少有报告。 #

本病例临床确诊“慢性根尖周炎”，其根据为：（1）既往充填史；（2）平行叩诊（+）；（3）影像学提示根尖低密度弥散影。病理类别考虑根骨部份挛缩，其根据基于：未做根管医治史，智齿用牙钳及挺无生理动度（牙髓间隙的存在是鼻窦动度的基础），鼻窦膜窄局部莱州度影（提示慢性根尖炎伴根骨挛缩）。挺松的牙齿同时挛缩根尖区骨及窦底壁，决定了此次全牙进入窦腔的严重并发症．

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2.3全牙踏入上颚窦的成因剖析

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成因：（1）下颚第一磨牙牙齿的病程原本，常年囊肿，是根（牙齿）骨（窦壁）挛缩的基础，挺松鼻窦的过程导致窦底壁的破坏；（2）下颚第一磨牙与窦腔底的解剖关系上：牙齿邻近下颚窦，影像学提示两臼齿均在窦腔黏膜上；（3）术者与助手未勾通病状，助手协助敲打使劲过大导致全冠连同窦底壁整体踏入窦腔． #

2.4牙齿踏入臼齿窦内取出的术式

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断根移位是智齿的常见并发症。移位牙齿踏入臼齿窦的报导较差，关于牙齿踏入臼齿窦有3种状况：（1）牙齿坠落臼齿窦内；（2）牙齿坐落窦黏膜下；（3）牙齿嵌入臼齿窦黏膜。 #

牙齿坐落窦黏膜下，可适当扩大牙槽窝，用血管钳钳出；牙齿嵌入臼齿窦黏膜，可用刮匙塞入窦内将其刮出；牙齿踏入臼齿窦内，在明晰位置后上颌第一磨牙解剖形态，可以从瘘口颊侧消除部份牙槽骨，扩大瘘口，冲洗取出牙齿，用颊黏膜及牙龈瓣严密缝针，将瘘口及蛀牙创覆盖。 #

窦腔内断根是严重的智齿并发症，上后牙全牙齿正畸过程完全跨入上颚窦腔鲜有报导。本病例踏入病人窦腔内是全牙齿，异物相对较大，加之上颚窦腔是相对较大的空腔，踏入窦腔后全牙齿在窦腔内滚动，笔者曾尝试碱水经智齿窝冲洗窦腔，经智齿窝夹持窦内牙齿取出均告失败，也难以固定窦内牙齿后通过涡轮相机抛光成碎片经碱水冲洗后取出。因此使用器械经牙齿窝入路辅助固定较大异物后经牙槽窝取出或经牙齿窝取出是较理想的选择。

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牙齿区骨膜相对较薄，翻瓣去骨开窗视野清晰，窦腔修复较容易，为这一步骤提供了基础。笔者选用经牙齿窝入路，用器械患牙并少许向上适当加压，经智齿窝入路的血管钳夹持患牙同时向上髋部，完整取出，技巧简略实用，无需特殊器械上颌第一磨牙解剖形态，促使临床应用。异物（包括牙齿）踏入窦腔，术者操作应熟悉窦腔与磨牙根的解剖特征，明晰确诊及病理类别，操作柔和，与助手勾通应当全面非常是使用牙挺协助增隙，从各个环节加以防治。