（病例分析）创伤性气管支气管断裂是一种严重的外伤

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外伤性食道支食道破裂是一种严重的头部损伤，病况凶险，常合并其他损伤，容易误诊，死亡率高。常常由于不能诊断或误诊而错过最佳治愈时机，不当的全麻处理会加重病人的食道外伤并且殃及生命。在这些状况下怎样进行充分的风险评估，采取合理的规避举措和防止盲目的处理是全麻管理的重点。

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本期，通过典型病例在实操中与你们共同学习一下： #

【病例简介】

病人，男性，31岁，净高155cm，体重40kg，既往无特殊病状。18天前被大货车撞倒，伤后意识消失，被送到当地诊所诊治，不久意识恢复，但出现严重的皮下气肿，乳房X线片提示腹膜积气。因为条件限制未能行纤维支食道镜检测，经简略处理，稳定病人生命体征后入院。 #

住院病人伫立喘气，不能平卧，喘气短促，查体：双肺散在湿哕音，右侧头部及背部壁严重皮下气肿，血糖101/，心律115次/分，SpO287%。试验室检测：白细胞15x10^9/L，血红蛋白96g/L，PT17.4s，APTT45.6s，

转氨酶^9/L/L，白蛋白28.8g/L。CT检测提示：左边第1、3椎骨，右侧第1~4脊椎脱位，两侧腹膜腔及腹膜积气，隆突部腹膜内二氧化碳部份与左主支食道内相连，紧邻局部食道连续性中断（图3-7）。 #

纤维支食道镜检测提示：左侧主支食道破裂，两侧主支食道开口处完全破裂，断端相隔2cm，周围的纤维组织及腹膜腹膜包绕断端产生假性气道，两侧主支食道距开口2cm处完全破裂，断端部份组织早已坏疽，部份组织肉瘤生长早已产生窄小（图3-8）。

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病人现在仅借助腹膜腹膜包绕食道断端产生的假性气道来维持通气，病况危难，遂全院问诊决定紧急行“体外循环支持下左侧主支食道破裂修复术”。

入手术室，予以硫酸右美托咪定0.5ug/kg负荷量10分钟泵入，然后0.5ug/（kg·h）持续泵注，深度镇定保留自主喘气全麻下选择左侧股动、静脉推行体外循环。诱导予以咪达唑仑5mg、舒芬太尼30ug、罗库溴铵40mg、依托咪酯10mg，喉部导尿插入60mm加长的钢丝导管，放在主气道隆突上，全麻维持选用丙泊酚、瑞芬太尼持续泵注和罗库溴铵间断静注，BIS维持在40~55之间。 #

两侧开胸进行放疗，术中在打开腹膜腹膜前开始体外循环转流，在打开腹膜腹膜停止喘气机辅助喘气1分钟后病人的SpO2不明缘由的急速增长到60%~65%，此刻紧急予以病人左、右侧主支食道断端远端插入5.0mm号钢丝导管进行辅助通气，病人SpO2渐渐上升至100%，放疗在体外循环和两侧下肺通气提供氧合（因为病人两侧主支食道破裂，断端处置入的食道导管充气套囊会堵塞左肺上叶和右肺的中上叶食道开口）的状况下继续进行。

待眼科大夫将两侧主支食道修复、吻合以后，尝试将经口腔插入主食道的加长钢丝食道导管置入两侧主支食道进行单肺通气，同时逐步提高体外循环流量，查血气剖析评估病患两侧单肺通气早已完全可以满足放疗氧合以后停止体外循环辅助，CBP辅助30分钟，长达5小时放疗顺利完成，病人食道断端吻合良好，关胸时双肺通气（FiO250%），查血气剖析：pH7.35、PCO2、PO2、/L、K3.6mmol/L、Ca21./L、Glu120mg/dL、Lac1.0mmol/L、Hct26%、HCO324.3mmol/L、BE-1.3mmol/L、Hb8.1g/dl。术毕将6.0mm加长钢丝导管在喉部导管更换器的引导下更换为7.0mm普通钢丝导管，头部屈曲位缝线，带食道导尿送入ICU。 #

病人2小时后苏醒，顺利拔掉食道导尿，在ICU治愈一周后，检查CT和纤维支食道镜提示病人左右主支食道断端痊愈良好（图3-9），转入普通病床，15天后顺利住院。

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【问题】

1.外伤性食道支食道破裂发病率和死亡率分别是多少？好发于何种部位？

2.外伤性食道支食道破裂有什么分型？怎么初期确诊？

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3.此病患面临如何的生命危险？能够行择期放疗？

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4.作为这类急症病人的全麻大夫要留意哪些？

5.这类病患全麻要做什么特殊的术前打算？

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6.此病患为何没有进行常规的食道导尿全麻诱导？ #

7.为何确立了体外循环需要进行食道导尿？

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8.病人在推行体外循环时突发腹膜腹膜断裂，假性气道破坏后怎样维持病人的氧合？

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9.为什么此病患进行体外循环转流就会出现缺氧血症？这些状况下怎样缓解氧合？ #

10.假如放疗食道吻合顺利但出现急性肺挫伤，氧合功能障碍如何办？

【解析】 #

1.外伤性食道支食道破裂发病率和死亡率分别是多少？好发于何种部位？

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外伤性食道支食道破裂是临床上十分罕见的肩膀挫伤，常合并胸腹胰脏外伤，约占头部创伤的0.8%~6%，病况凶险，死亡率高达30%，且半数以上死于重伤后1小时。外伤性食道支食道破裂初期确诊较为困难，容易误诊，误诊率高达25%~68%左右。 #

当肺内遭到强悍的外力作用时，肺内横径显著提高，双肺分别向两边移位，导致食道隆突部向外的牵引力，造成食道隆突附近的支食道破裂；人体和肺的忽然减速，在喉部的固定点即食道隆突出现较大弯矩，将内压很高的支喉管割断；重伤顿时声门关掉，支喉部的压力骤升，压力传向远侧小气道时，在支食道分叉处形成逆向力使支食道破裂。因而，临床80%支食道破裂均发生在距隆突2.5cm以内。

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2.外伤性食道支食道破裂有什么分型？怎么初期确诊？

外伤性食道支食道破裂依据临床表现和破裂部位分为腹膜腔型（I型）和腹膜内型（II型）（表3-4）： #

确诊外伤性食道支食道破裂初期很容易误诊，确诊除依照临床病症和体征外主要参考X线、CT和纤维支食道镜检测。

腹膜腔型（I型）支食道破裂处和腹膜腔相连，主要表现为严重的胃炎。紧急腹腔闭式引流术后，二氧化碳不断逸出，重伤侧肺不复张，病人喘气困难、皮下气肿，严重者会有皮疹，支食道动脉损坏后会有严重的呕吐。支食道破裂病人因为肺门缺少托架组织，又合并肺挫骨折肺囊肿发炎改变等病理生理改变，因而不张的肺松弛移坐落心膈角处，即何谓“肺松弛”征，X线表现为“落肺征"支气管充气征x线图片，此征是支食道破裂的特性性表现，经常与张力性肺炎并存。

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腹膜内型（II型）支食道破裂处不与腹膜腔相连，死者可无或少有囊肿，除后期可出现肺不张外，喘气功能改变不大，病因体征较轻，主要表现为腹膜气肿及胸部和背部壁广泛皮下气肿。闭合性阴茎外伤病患，伤后出现无法控制的喘气困难、颈背部广泛的皮下气肿、气胸及肺不张等病症，应考虑食道支食道破裂的或许，非常是颈背部广泛皮下气肿常常提示支食道破裂的或许。腹膜积气X线表现为其边沿带状无瑕影，颈深部皮下气肿常于腹膜气肿相通，表现为颈前软组中黄褐色无瑕影。支食道完全破裂时，可见支食道气柱中断呈盲端，称支食道气柱破裂征，断端周围条块状气体影称二氧化碳弥散征。支食道不完全开裂时，初始仍能正常通气，但数天后随着囊肿，新生肉瘤组织阻塞导致肺不张，亦可出现支食道气柱中断。

CT平扫可清楚地观察到支食道破裂的部位、气管气柱中断、气管窄小或堵塞、移位或成角畸形，可显示腹膜积气，在薄层扫描和冠状及矢状曲面重建图象中逐步显示食道壁的缺陷、管腔窄小或堵塞等，CT检出率显著低于X线检测。纤维支食道镜检测可明确确诊食道支食道破裂，闭合性阴茎外伤病患，伤后出现喘气困难、颈背部广泛的皮下气肿、气胸及肺不张等病症时，对担心有支食道破裂的病人，应尽快安排纤维支食道镜检测可明确确诊。 #

3.此病患面临如何的生命危险？能够行择期放疗？

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病人CT和纤维支食道镜检测提示左侧主支食道破裂，两侧主支食道开口处完全破裂，断端相隔2cm，周围的纤维组织及腹膜腹膜包绕断端产生假性气道，两侧主支食道于距开口2cm处完全破裂，断端部份组织早已坏疽支气管充气征x线图片，部份组织肉瘤生长早已产生窄小，仅靠腹膜腹膜包绕支食道断端产生的假性气道维持通气。因而该病人首先面临的风险就是通气障碍，腹膜腹膜即便断裂，假性气道受到破坏，将难以进行有效的通气；再者面临的是氧合障碍，病人重伤时间长（18天），局部断端支食道早已坏疽，脑部传染较重，蛋白低下、肺部病变反应等病理改变就会造成氧合功能障碍。因而，该病人随时面临着死亡的恐吓应尽快门诊放疗医治。 #

4.作为这类门诊病患的全麻大夫要留意哪些？ #

作为这类病患的全麻大夫首先要具体打听病程，明晰确诊。在确诊还未明晰时应请胸眼科、耳鼻外科建立相关辅助检测，当心不要盲目行食道导尿，盲目行食道导尿有或许会加重食道断端的外伤和外伤包绕食道断端的腹膜，人为导致气道外伤或哮喘罔顾病人生命。

支食道破裂病患部份伴有肺挫伤、咯血等状况，围术期维持喘气道通畅、隔离患侧肺、保护健侧肺、防止低氧和误吸是全麻处理的关键。若打算不充分、处理不及时，可发生室息死亡。全麻诱导应尽量保留自主喘气和充分表面全麻后，应用双腔支喉管进行肺隔离，但门诊条件下常常无法及时精确将双腔管插入健侧肺，并或许撕大破裂口加重挫伤，若双腔管导尿困难应果断选择单腔管插入健侧肺进行肺隔离，留意手法，请勿暴力插入。对于有些左侧主支食道破裂或则左侧主支食道破裂但健侧主支食道太紧，套囊充气后堵塞上叶支气开口导致氧合不足的病患可考虑体外膜肺氧合（ECMO）支持。 #

外伤性支食道破裂病人多为复合伤，均伴有失血、失液，因急性血容量遗失常出现失血性晕厥，是导致四肢性生理失调的主要成因。在保证病人进行有效通气和氧合的同时须迅速有效地恢复循环，保证组织供氧，避免低血糖引致脑低氧、心搏骤停和肾功能损害是这类病患初期复苏的基本目标。其主要方式和举措是进行液体复苏，而液体复苏的首要条件完善静脉通道，婴儿病人可直接通过穿刺针将液体键入骨髓腔，有条件者应推行多条深静脉通道或尽量选择较粗大的静脉通道。首先要解决的是恢复病人有效循环容量，再者是恢复病患尿液携氧能力，第三是维持病人的凝血功能。 #

外伤性支食道破裂病患多为非空腹，所以避免腹泻、反流误吸极为重要。对这一类病人一律视为饱胃病例，谨慎处理。

5.这类病患全麻要做什么特殊的术前打算？ #

这类病患全麻不仅常规的急救药械和设备以外需要非常打算低频间断喷射通气机、体外循环机、人工气腹机循环回流的静脉血混和，增加右心房尿液的氧分压增加气体分压。有一部份混和后的尿液又踏入体循环管道，称之为再循环，另一部份踏入右心室经过肺踏入体循环。由于静脉回流的血流量与步入静脉系统的血流量相等，故对中心静脉压、左右心室充溢度和血流动电学没有影响。病人动脉血的氧浓度和氧气浓度是右心室尿液经过部份肺二氧化碳交换后的综合结果。ECMO能使血管和肺得到充分的休息，有效地缓解缺氧血症，防止长时间高含量氧吸入引致的氧中毒，可以最大程度的提高喘气参数的设置防止机械通气引致的气道外伤和肺挫伤，为肺功能的恢复博得了时间。因而，该病人假如术后出现了氧合功能障碍，我们可以通过ECMO技术辅助治愈。

【总结】

外伤性食道支食道破裂是一种严重的膝盖骨折，病况凶险，常合并其他损伤，容易误诊，围术期死亡率高。术前风险评估特别重要，充分的术前评估和建立的术前打算是这一类病人救治成功的关键，术中应确保病人各组织器官得到良好的灌注和保护，因为术后机械通气或许影响食道吻合的痊愈，所以术后应尽快拔掉食道导管，但重建的气道十分脆弱，随时或许会出现危险并且再次推行安全的气道十分困难，因此应尽量保持病人头部屈膝提高吻合口张力，完全逆转肌松药的作用，保证病人有足够的通气量后才会拔掉食道导管，苏醒要平缓，尽量避开病人骚动、呛咳而致吻合口崩裂。 #