回肠代输尿管联合膀胱扩大术治疗输尿管长段梗阻合并膀胱挛缩

刊物来源：中华肛肠内科月刊2023,40(6):416-421

作者：杨昆霖吴昱晔丁光璞蔡宇坤石玮包军胜关文峰李子奡樊书菠李万强张雷李学松周利群

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摘要 #

目的 #

思考结肠代输尿管联合膀胱扩大术医治输尿管长段脱垂合并膀胱瘘管的安全性、有效性。

方式

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回顾性剖析2023年8月至2023年11月救治的3例输尿管长段脱垂合并膀胱瘘管病人的临床资料。男1例，女2例。年纪34～55岁，平均39岁。2例为肛肠系疟疾致左输尿管长段窄小及膀胱瘘管，1例为子宫癌手术后右侧输尿管窄小合并膀胱容量削减。术前输尿管缺损宽度6~18cm，平均9.8cm；术前肛肠系超声检测示膀胱容量60~150ml，平均103.3ml。3例均行结肠代输尿管联合膀胱扩大术，1例为胸腔镜放疗，2例为开放放疗，术中运用结肠取代输尿管，结肠远端“U”形折叠扩大膀胱。

结果

3例放疗均顺利完成，放疗时间220～400min，平均303.0min；流血量150~500ml，平均283.3ml。术后随访时间6~36个月，平均16个月。术后3周膀胱活检检测示膀胱容量300~400ml，平均360.0ml;术后3个月肛肠系超声检测示残余尿量20~50ml，平均33.3ml。随访过程中病人腹痛、尿急完全改善1例，较术前减少2例；疼痛完全改善1例，较术前减少2例。1例出现尿路传染，予药物治愈后愈合。1例出现轻微代谢性酸中毒，予服用硅酸氢钠纠正。末次随访2例血尿酸轻微下降，1例肾功能正常。 #

推论

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结肠代输尿管联合膀胱扩大术可以同时解除输尿管长段脱垂并增加膀胱容量，但病人术后需定期检查，检测并发症与肾功能变化。

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肛肠系疟疾及手术后输尿管外伤造成的长段输尿管窄小，一般难以行膀胱再植，假如病人膀胱容量正常，临床上可以选择膀胱翻瓣、膀胱腰肌悬吊术、回肠代输尿管术及自体肾移植术［1］。但若果合并膀胱瘘管，膀胱容量降低，没有足够膀胱组织行膀胱翻瓣，单纯行肠代输尿管容易出现膀胱内压增高，造成血液反流，造成肾功能挫伤，此刻就该考虑联合膀胱扩大术［2］。肠代输尿管联合膀胱扩大术因技术复杂，国外外鲜有报导，2023年8月至2023年11月我们共举办了3例结肠代输尿管联合膀胱扩大术(上海高校第一附院肛肠内科2例,西安中学第二附院肛肠内科1例)，术后病人病症改善，膀胱容量降低，现报告如下。

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对象与技巧

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一、一般资料

本组3例。男1例，女2例；年纪28~55岁，平均39岁。2例为肛肠系疟疾致左输尿管长段窄小及膀胱瘘管，其中1例右肾疟疾已割除，为孤立肾病人，术前均确认疟疾无活动。1例为子宫癌手术后7年，手术致右侧输尿管窄小合并膀胱容量降低，1年前右侧输尿管膀胱悬吊再植术后再发窄小，术前检测排除病变发作进展或许。 #

3例术前均行肾造瘘，留置输尿管托架管者于术前1个月剪除。术前评估病人血尿酸、肾小球滤过率、利尿肾图，并行肾造瘘管活检、膀胱活检、逆行活检检测评估输尿管窄小宽度及膀胱容量。术前输尿管缺损宽度6~18cm，平均9.8cm，术前肛肠系超声检测示膀胱容量60~150ml，平均103.3ml。术前均有水肿、尿频及腰痛。术前血尿酸78.35~144.02μmol/L，平均111.35μmol/L；计算肾小球滤过率（rate，eGFR）53.57~66.70ml/(min·1.73m2)，平均58.14ml/(min·1.73m2)。

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二、手术方式

体位及切口选择：2例行开放放疗者，麻醉后平卧位，取20~30cm长腹正中绕脐切口。1例行胸腔镜放疗者为左边肿瘤，麻醉后取健侧60°斜卧位，分别于脐上3cm右侧腹直肌旁、脐下3cm右侧腹直肌旁、反麦氏点处、左额骨中线与肋缘交点下1cm处置入套管，背部正中取6cm切口适于后续取出小肠制做取代输尿管。 #

放疗方法：先打开直肠旁沟，在肾下极水平的腰肌表面游离出输尿管，显露输尿管至肿瘤处，于肿瘤处近端1cm离断输尿管，将保留的输尿管近端内缘劈开2~3cm。游离膀胱顶壁及侧壁，横向切开膀胱顶壁（图1A），检测输尿管近端至膀胱吻合口处的距离（图1B），按照其厚度决定所拿回肠的厚度。在距离回盲部近端15~20cm截取所需宽度的直肠，缝合标记结肠远端，直线切割闭合器吻合小肠的两端。体外于所取结肠远端对系膜缘剪开宽度12~15cm，“U”形折叠取代膀胱，于小肠棒状末端行小肠套叠技术做抗反流乳房（图1C）。结肠近心端和输尿管远心端做端端吻合，将“U”形折叠肠代膀胱壁与刺穿的膀胱做连续吻合，扩大膀胱（图1D、E）。术后留置膀胱造瘘管与三腔导尿管。右侧输尿管囊肿者，将小肠摆成反“7”字形，后侧输尿管远心端与小肠做端端吻合，两侧输尿管远心端与小肠做端侧吻合（图2A）。

1例因子宫癌子宫手术史及两侧输尿管膀胱再植放疗史，挛缩严重，术中外伤乙状盲肠，予可吸收线修复胃壁，行结肠造瘘。

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术后3d夹闭肾造瘘管。术后留置膀胱造瘘管及三腔导尿管4周，每4~6h生理碱水低压冲洗膀胱1次。术后3周行膀胱活检检测确认无漏尿后拔掉导尿管并夹闭膀胱造瘘管，拔掉导尿管手记录进食杂记，术后4周拔掉膀胱造瘘管。术后2个月检查膀胱镜，拔掉输尿管托架管后行肾造瘘管活检及膀胱活检检测，胸片后拔掉肾造瘘管。

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三、随访

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术后3个月急诊检查肾功能、泌尿系超声、尿常规等，每6个月检查肛肠系提高CT，观察膀胱容量及肾功能变化。 #

结果 #

3例放疗均顺利完成，放疗时间220～400min，平均303.0min；瘀斑量150~500ml，平均283.3ml。 #

术后随访时间6~36个月结肠造瘘术手术步骤，平均16个月。术后3周膀胱活检检测示膀胱容量300~400ml，平均360.0ml。术后3个月肛肠系超声检测示残余尿量20~50ml，平均33.3ml（表1）。例2术后5个月检查消化道活检示肠瘘痊愈；术后6个月行CT检测并三维重建，显示双肾无显著肾积水，膀胱型态良好（图2B）。例3术前肾造瘘管活检检测见长段输尿管窄小（图3A），术后2个月肾造瘘管活检检测可见活检剂排便通畅，无吻合处窄小（图3B），同时行膀胱活检检测未见膀胱输尿管反流（图3C）。 #

随访过程中背痛、尿急病症消失1例，较术前减少2例；疼痛完全改善1例，较术前减少2例；1例出现尿路传染，予药物治愈后愈合；1例检查静脉血气剖析有轻微代谢性酸中毒，给予服用硅酸氢钠纠正。末次随访2例肾积水改善，1例稳定；1例肾功能正常，2例血尿酸水平较术前轻微下降（表2）。 #

讨论 #

长段输尿管窄小合并膀胱容量提高是晚期肛肠系肝炎及眼科病变手术的并发症，但是不常见但其常造成进行性输尿管窄小，继发输尿管及胆管扩张积水、肾功能外伤、尿瘘、尿道剌激征、尿失禁。考虑到其对肾功能进行性的破坏，病患须要进行永久性的肛肠系置管引流或肛肠系重建放疗［3-4］。因为这些病人疟疾引致胃炎致密挛缩、正常解剖层面欠缺、既往放疗史及手术造成的组织纤维化，使肛肠系重建放疗非常是胸腔镜下重建放疗难度大、并发症多，临床大夫多采取肾造瘘及常年留置双J管［5］。但常年带管严重影响病人生活品质，或许造成水肿、尿道剌激、反复传染及潜在的肾功能破坏，但是部份病人或许置管失败［6］。所以，假若病患通常条件尚可，且有强烈的放疗意愿，重建放疗一直是临床大夫还要考虑的重要治愈方式。

对于长段输尿管窄小的病人，一般难以行输尿管膀胱再植，临床上可选择膀胱腰肌悬吊、膀胱翻瓣、回肠代输尿管并且自体肾移植等复杂的尿路重建方法［1］，而且对于合并膀胱容量提高并且膀胱瘘管的病人，就须要行肝脏膀胱扩大术。最初的膀胱扩大术主要适于治愈肝炎性膀胱瘘管，之后推广到放射性膀胱容量提高病人，最近还有适于低迎合性及不稳定性膀胱的报导［7-8］，膀胱扩大可以选择乙状盲肠、回肠、盲肠等。马丹阳等［7］报导了完全胸腔镜乙状盲肠膀胱扩大术医治小容量低迎合性膀胱的经验，术后病人病症显著缓解，膀胱容量提高显著；祁小龙等［8］报导了选用胸腔镜结肠膀胱扩大术治愈的22例低迎合性膀胱的放疗经验，其中3例肛肠系疟疾膀胱瘘管病人术后最大尿流率显著提高。1959年等［9］小结了结肠代输尿管的放疗经验，结肠代输尿管术式开始流行。随着胸腔镜在肛肠产科领域的广泛应用，2000年Gill等［10］报导了首例胸腔镜肠代输尿管术。基于长时间的随访，现在结肠代输尿管早已成为一种安全、有效的根治长段输尿管缺损的放疗方法［11］。

联合结肠代输尿管术与膀胱扩大术可以同时解决长段输尿管缺损与膀胱瘘管。2023年Jeong等［2］报导了结肠代输尿管联合膀胱扩大术医治7例子宫癌手术后输尿管窄小合并膀胱瘘管病人，术后平均随访38个月，7例肾功能稳定。贺焕章等［12］报导了1例胸腔镜回食道代输尿管扩大膀胱术医治疟疾性膀胱挛胺基并输尿管下段闭锁病人，术后膀胱容量减小，肾功能稳定。本研究3例结肠代输尿管联合膀胱扩大术中，1例胸腔镜下孤立肾结肠代输尿管联合膀胱扩大术和1例两侧结肠代输尿管联合膀胱扩大术，国外均未见报导。 #

对于结肠代输尿管联合膀胱扩大术的选择，要考虑以下几个方面：首先，术者才能熟练把握使用结肠的尿路重建技术。再者，还要排除病人有活动性肛肠系疟疾及肝癌发作的或许，病人要有较长的预期寿命。病人术前大多还要行肾造瘘，以使肾功能达到稳定的、最佳的状态，术前尿酸应μmol/L，以避免术后肾功能不全加重及代谢性酸中毒。最后，病人要有强烈的意愿缓解生活品质。

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上海高校第一诊所肛肠内科2023年报导了23例结肠代输尿管的放疗经验［13］。对于放疗技术，我们觉得须要留意几点：①要保证直肠宽度合适，按照术中检测输尿管缺损的宽度，确保吻合时没有张力，但也不可过长造成胆管繁杂，术后肠吸收过多，导致代谢性酸中毒；②吻合要严密，达到不漏气的缝线，可选用可吸收线连续或间断内翻缝线，吻合口尽量宽阔，避免术后吻合口窄小；③吻合选用细线，可选用4-0可吸收线吻合结肠及输尿管；④操作过程中尽量不用有创钳钳夹吻合的输尿管粘膜或膀胱粘膜边沿，可选用无创钳子或细线牵引，内镜放疗中应用订制的无外伤抓钳；⑤尽量保证输尿管及小肠的血运，防止游离输尿管时挫伤其血供，取结肠时留意保护胰脏神经［14］。其实肾脏与输尿管蠕动方向相同时可以抗反流，但放射性膀胱损害及膀胱疟疾结肠造瘘术手术步骤，造成膀胱间质改变，容易产生膀胱内高压、顺应性差，故选用抗反流术式有或许避免肾功能损害，因此本研究中3例都逐步选用了结肠代输尿管末端自身套叠产生乳房，可以避免膀胱输尿管反流造成的肾功能挫伤。结合苏州中学第一附院肛肠内科既往右侧肠代输尿管医治输尿管窄小放疗经验［15］，我们对右侧输尿管窄小病人选用小肠反“7”字形重建输尿管，不同于大多数术者选用的左侧输尿管与小肠端侧吻合，我们将右侧输尿管斜行劈开3cm左右，裁成鱼嘴样后与小肠进行端端吻合，那样可以保证输尿管小肠吻合口宽阔不易窄小。

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本研究3例术后遗精、尿急病症消失或较术前减少，术后3周膀胱活检检测提示膀胱容量减小。1例术后肾功能稳定，2例血尿酸水平较术前轻微下降，还要定期随访检测肾功能的变化。Chung等［16］报导的56例行肠代输尿管术病人中3例出现肾梗死，而这3例病人术前血糖均>176.8μmol/L，因此放疗前应评估病人肾功能，最好选用术前血糖μmol/L的病人，可以减少术后发生肾梗死的风险。本研究1例右侧输尿管窄小病人术后发生代谢性酸中毒，考虑小肠宽度较长引起的代谢性酸中毒，予以服用氯化氢钠片诊治。子宫癌行阑尾手术的病人常有肺脏挛缩及小肠慢性胃炎，术中分离易挫伤，本研究中例2术中出现乙状盲肠外伤。因此我们建议有手术病程病人术前适当行肝脏打算，术中提防操作，防止肺脏外伤。 #

在术后尿路管理方面，我们选用术后留置膀胱造瘘管及三腔导尿管4周，带管其间间断膀胱冲洗，每4~6h生理碱水低压冲洗膀胱1次，保持导尿管通畅，避免粘液栓阻塞。术后4周内拔掉导尿管及膀胱造瘘管。拔掉导尿管手记录进食杂记，保持每周尿量2000ml以上。 #

综上所述，在尿路修补放疗经验丰富的中心，结肠代输尿管联合膀胱扩大术医治长段输尿管窄小合并膀胱瘘管是一种安全、可行的放疗手段。胸腔镜技术也可以在病人中选择性尝试。

参考文献（略） #