服用二甲双胍的患者医生需要注意哪些细节？

二甲双胍被叫做降压「神药」，但「神药」也有副作用，不能随随排便用，一些细节问题若果注意不到，除了让效果大打折扣，并且还容易导致抗生素的不耐受或则不良反应的发生。对于常年服食二甲双胍的病人，大夫须要注意以下细节。

1.注意小剂量开始、逐渐加量

#

从小剂量开始，逐步降低剂量是降低肠胃道早期不良反应的有效方式。

#

二甲双胍见效的最小推荐剂量为500mg/d，成人可用的最大剂量为2550mg/d，最佳有效剂量为2000mg/d。

二甲双胍使用时的剂量调整原则为：「小剂量起始，渐渐加量」。开始时服食500mg/d或＜1000mg/d，1-2周后加量至最大有效剂量2000mg/d或最大耐受剂量。

#

2.注意制剂选择和用药技巧 #

目前在我国市场上，二甲双胍的常用制剂有二甲双胍普通片(或软膏)、肠溶片(或软膏)和控释片(或软膏)。 #

(1)普通丸剂(或软膏)

通常三天给药2～3次，最好餐时或餐后服食，降低肠道道不适。倘若采取此种服法，仍出现肠胃道反应二甲双胍最佳服用时间，可考虑更换成二甲双胍肠溶或控释片(或软膏)。

(2)肠溶片/软膏

建议饭前0.5h服食，降低其生物借助度的同时较好地覆盖了餐后血压高峰期，因而达到有效的降压作用。与普通片一样，二甲双胍肠溶片/软膏的给药方式也为每日3次。

(3)控释片/软膏 #

三天一次给药即可达到平缓释放、平稳降压的疗效，最好在餐时服食控释制剂，某些病人血压控制不佳，也可早午餐时分两次服食。

这些制剂的抗生素每晚仅需服食一次或两次，增强了病人的服药依从性，非常适宜下班族和记忆力衰弱的老年病人。

非常提醒：控释片假如剖开或蒸熟服食，就破坏了包裹抗生素的凝胶，控释片就弄成无控释作用的普通片，因此每日1次的药量，难以控制全天血压。所以应该整片服食，不得剖开或蒸熟服食。 #

3.注意特殊人群服药需调整剂量 #

尽管二甲双胍的降压疗效与剂量呈正相关，但也不是随意就可以降低剂量的，在服药过程中须要依照不同的情况和不同的人群调整服药剂量，并在调整过程注意检测血压。

（1）二甲双胍可用于10岁及以上儿童，65岁以上老年糖尿病病人不推荐使用最大剂量。 #

（2）二甲双胍在病人血浆胆红素超过3倍正常上限时应防止使用，血浆胆红素重度下降的病人使用时应密切检测转氨酶能。

#

（3）对于肾功能不好的病人，通过计算肾小球滤过率(eGFR)水平调整二甲双胍服药。

eGFR≥60ml/(min?1.73m2)可安全使用；eGFR在45-60ml/（min?1.73m2）之间慎重使用；eGFR

#

但ADA糖尿病手册强调，二甲双胍用于eGFR在30～45ml/(min?1.733m2)的病人仍然安全，但应降低抗生素剂量，并停止使用根治难受、呕吐及脱水的抗生素。

#

（4）与先前主张不同的是，肾功能正常的糖尿病病人，活检前毋须停用二甲双胍，但使用活检剂后应停用48～72h，检查肾功能正常后可继续服药。

#

而对于肾功能异常的病人，使用活检剂前48h应该暂时停用二甲双胍，然后还需停药48～72h，检查肾功能结果正常后可继续服药。 #

4.注意选择正确的联合服药形式

糖尿病诊治，联合服药很重要，须要依照每位病人的具体情况选择合适的联合服药方法，以下方式可供我们临床选择：

#

（1）二甲双胍与磺脲类降压药联合： #

两类抗生素联合，作用机制互补，具有更全面针对T2DM病理生理缺陷的特征，是临床最常用的联合形式，注意发生低血压的风险可能会增强。

#

（2）二甲双胍与α－香豆素酶抑制剂联合 #

可兼具空腹血压和餐后血压。但两种抗生素都有一定的肠道道不良反应，联合应用有可能降低肠道不适。 #

（3）二甲双胍与嘧啶烷二酰氯联合 #

能更好地增加HbA1c，明显改善胰脏功能和胰岛素抵抗，但要注意吡啶烷二酰氯抗生素的不良反应。 #

（4）二甲双胍联用格列奈类抗生素

#

格列奈类抗生素属于餐时促胰岛素分泌剂，与二甲双胍联用品有协同作用，且发生低血压的风险较低。

（5）二甲双胍与胰岛素联合 #

是目前最受推崇的联合服药方法之一，胰岛素可补充机体内源性胰岛素分泌不足，二甲双胍则可改善胰岛素抵抗，还可进一步增加血压，机制互补使降压效能提升，胰岛素剂量增长，而降压效果更佳二甲双胍最佳服用时间，体重降低更少，因而降低相应风险：低血压风险更小，大血管风波相对风险增加。 #

对于正在接受胰岛素医治的1型糖尿病病人（10岁以下儿童除外），也可予二甲双胍医治，前提也是没有禁忌证，尤其注意除外1型糖尿病病人高发的糖尿病酮症酸中毒或糖尿病高渗状态。

#

5.注意常年口服二甲双胍对血液系统的影响 #

常年应用二甲双胍可影响维生素B12的吸收，导致维生素B12的欠缺，造成巨幼红细胞型肝炎、神经肿瘤及精神障碍。应注意定期做相关血液检测，但是可以口服钙剂、维生素B12片，防止这种不良反应的发生。 #

一旦发生巨幼红细胞肝炎，应立刻停服二甲双胍，给以维生素B12注射液进行医治，改善便秘的病症。

#

作者：石家庄市第六人民诊所内分泌科组长医师陈泉峰 #

参考资料：

[1]刘涛,房玉杰,姬秋和.胰岛素联合二甲双胍对2型糖尿病的医治受益[J].药品评价,2023,(01):19-21+35. #

[2]《二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）》，中华糖尿病刊物，2023，24（10）：871-884. #

[3]张俊清.正确认识二甲双胍的禁忌症[J].中国新药刊物,2011,20(21):2116-2118.

#