四川省护士执业注册申请审核表(年月日-州)县(市、区)邮政编

..四川省护士执业注册申请审核表填报日期：年月日1、现聘用申请人的工作单位情况工作单位名称工作单位名称行政区划四川省市（州）县（市、区）邮政编码单位电话 、申请人情况主要工作经历：姓名出生日期发证机关发证机关性 别民族年月身份证号护士执业证书编号专业技术资格证书编号3、申请人签名4、审核意见工作单位审核意见：县（市、区）卫生局意见：合格□不合格□合格□不合格□单位法人签字（盖章）签字（盖章）市、州卫生局意见：市、州卫生局意见：省卫生厅意见：合格□不合格□合格□不合格□签字（盖章）签字（盖章）护士执业注册申请审核表中华人民共和国卫生部制填表说明本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。本表的第 1、2、3、4、5 项由申请人填写，第 6 项由有关医疗卫生机构填写护士执业注册申请表，第 7 项由注册机关填写。表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。申请人工作类别护士执业注册申请表，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。 #

使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士执业注册申请审核表填报日期：年月日申请人情况姓姓名性别民族出生日期年月日国籍身份证号通过护士执业资格考试时间年考试成绩毕业学校所学专业学位学历毕业时间年月日学制健康状况专业学习经历拟聘用申请人的工作单位情况工作单位名称工作单位名称单位登记号行政区划省(自治区/直辖市)地区(市)县（区）邮政编码单位电话是否首次注册是□否□如果不是首次注册，请填写申请人工作详情现技术职称现技术职称现工作科室职务工作类别参加工作时间工作经历年月日申请人签名拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：工作单位意见：单位盖章同意□不同意□单位法定代表（授权者）签字填写日期年月日注册机关意见（由注册机关填写）准予注册准予注册□护士执业证书编号：不准予注册□不准予注册理由：注册机关盖章填写日期年月日护士执业注册临床实习证明今有 学校护理专业 年级 班学生 在医院完成 月临床实习。实习临床专科如下：特此证明。临床实习专科内科外 科 妇 科 儿 科 其他：实习单位考核意见：实习时间证明人医院（签名盖章）二O年月日备注;须在教学综合医院完成 8 个月以上护理临床实习护士注册健康检查表指定体检医院名称：体检日期：年月日姓名性别出生日期工作单位出 生 地既往病史家 庭 史甲状腺近照民族体检单位骑缝章脊柱医师签字：外淋巴四肢肛门关节科泌尿生殖器其它血压内神经及精神医师签字：肺及呼吸道科心脏及血管肝腹部器官脾其它胸部X线透视医师签字：心电转氨图酶乙肝表面抗原医师签字：化验员签字：视右矫正视右矫正右其 它医师签字：力左视力左眼 疾听力右左耳疾五耳官鼻及鼻窦疾病科咽喉其它（以下部分请在符合的项目上用“√”表示：）结果：1、健康或良好2、一般或较弱3、有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示：）1、心血管病6、结核病主2、脑血管病7、糖尿病3、慢性呼吸系统病8、神经或精神疾病检4、慢性消化系统病9、其它慢性病（具体）：5、慢性肾炎结体检医院盖章果主检医师签字：填写日期：年月日注册机关意见注册机关盖章填报日期：年月日医疗、预防、保健机构护士聘用证明姓名：性别：年龄：护士级别（护士、护师）：护士专业技术资格证书编号： 护士执业证书编号：身份证号码： 受聘时间： 拟聘期限：聘用单位意见：法定代表人（负责人）签字：单位公章： 年月日 #